Рак желудка 

Какие показания к родам с узким тазом. Смотреть полезное видео. Какая тактика выбирается врачом

    Понятие анатомически и клинически узкого таза.

    Причины и профилактика возникновения узких тазов.

    Часто встречающиеся формы сужения таза.

    Течение беременности и ведение родов при узких тазах.

    Литература.

В процессе изгнания плода из полости матки вовремя родов он проходит через костное основание родового канала – малый таз, практически неподатливое, сплошное костное кольцо. Отклонения в строении костного таза, особенно уменьшение его размеров, может затруднить течение родов и даже представить непреодолимое препятствие к прохождению через него головки плода.

В классическом акушерстве существует два понятия об узком тазе: анатомически узкий таз и клинически узкий таз.

Причинами возникшей диспропорции являются :

анатомически узкий таз;

крупный плод;

плохая способность костей черепа к конфигурации при переношенной беременности;

неблагоприятное вставление головки;

неправильное положение плода, гидроцефалия;

опухоли матки, яичников, атрезия влагалища;

реже при тазовом предлежании плода.

Наиболее часто несоответствие между размерами плода и таза женщины возникает при анатомически узком тазе. Анатомически узким считают такой таз, один или несколько размеров, которого уменьшены на 1,5 - 2 см и более. Сужение таза может также сопровождаться и деформацией костей таза.

Понятия «анатомически узкий таз» и «клинически узкий таз» зачастую не совпадают; так как при небольших размерах плода роды при анатомически узком тазе могут произойти без осложнений и, напротив, при крупном плоде диспропорция может возникнуть и при нормальных размерах таза.

Частота анатомически узкого таза колеблется в пределах от 2,4-7,2% с тенденцией к снижению. Частота клинически узкого таза стабильна и в структуре показаний к операции кесарева сечения составляет 9,4-49%.

Подобное обстоятельство объясняется уменьшением числа женщин с анатомически узким тазом в экономически развитых странах, и увеличением числа женщин с крупным и гигантским плодом (17,5%). У рожениц с анатомически узким тазом частота клинического несоответствия в родах достигает 30%.

Причины развития анатомически узкого таза:

Задержка полового развития и инфантилизм;

Конституциональные особенности – наследственность;

В антенатальном периоде имеют значение повреждающие факторы;

В детском возрасте - плохое питание, туберкулез, рахит;

Нарушение минерального обмена, в частности Ca и P;

Новообразований костей, остеомаляции, травмы

В период полового созревания ведущая роль в развитии костного таза принадлежит половым гормонам яичников и надпочечников. Под действием эстрогенов происходит увеличение поперечных paзмеров таза и костное созревание, а андрогены определяют костный pocт в длину и ускоряют слияние эпифизов костей. У больных с избыточной продукцией андрогенов можно выделить следующие формы входа в таз: продольно-овальная, круглая, поперечно-овальная с нормальными или увеличенными прямыми размерами таза. Характерной особенностью этих форм таза является узкая лонная дуга.

В настоящее время нельзя не учитывать значение акселерации в формировании поперечносуженного таза: за счет бурного роста тела в длину, увеличение поперечных размеров происходит недостаточно быстро. Форма таза - чувствительный показатель динамики полового развития. Имеется взаимосвязь между началом пубертатного периода и соответствующей формой таза у женщины.

На формирование костного таза значительное влияние может оказывать профессиональный спорт. Чрезмерно интенсивная длительная физическая нагрузка на определенные группы мышц в период развития организма девочки при систематическом занятии одним и тем же видом спорта приводит к изменению нормальных пропорций тела. Частота анатомически узкого таза среди спортсменок составляет 64,1%, она наибольшая у гимнасток (78,3%), лыжниц (71,4%), пловчих (44,4%).

Классификация узкого таза А.Я. Крассовского, основанной на оценке формы и степени сужения таза.

Классификация анатомически узкого таза (по форме сужения)

А. Часто встречающиеся формы таза:

1. Поперечносуженный таз – 45,2%;

2. Плоские тазы:

а) простой плоский таз – 13,6%;

б) плоскорахитический таз – 13,6%;

в) таз с уменьшением прямого размера в широкой части полости – 21,8%.

3. Общеравномерносуженный таз – 8,5%;

Б. Редко встречающиеся формы таза – 4,4%:

1. Кососмещенный (асимметрический);

2. Таз, суженный экзостозами, опухолями;

3. Другие формы таза (остеомалятический, спондилолистетический, кифотический);

В современных условиях не отмечается резких степеней сужения таза. Структура анатомически узкого таза изменилась, наблюдаются стертые формы поперечносуженного таза и практически исчезли из клинической практики спондилолистетический, кифотический и остеомалятический тазы, но отмечена тенденция к увеличению частоты кососуженного таза.

О степени сужения таза, как правило, судят по величине истинной коньюгаты.

Во время беременности размеры таза играют важную роль. Иногда именно от этого зависит течение родов. Если тазовые кости узкие, то во время родов могут возникнуть осложнения или они могут закончиться кесаревым сечением. Узкий таз наблюдается примерно у 3% женщин при беременности, однако он не всегда является показателем для кесарева.

При постановке на учет по беременности женскому тазу уделяют особое внимание. После его измерения, гинеколог уже в самом начале беременности сможет предположить, как будут протекать роды.

Различают анатомический и клинический узкий таз при беременности.

Анатомический узкий таз — несоответствие хотя бы одного параметра на 1,5-2 см и более от нормальных. Он является следствием воздействия некоторых факторов на организм в детском возрасте: неполноценное питание, частые инфекционные заболевания, недостаток витаминов, гормональные нарушения во время полового созревания, врожденные аномалии, травмы и переломы. Также деформация тазовых костей может произойти в результате туберкулеза, рахита, полиомиелита.

Если у беременной диагностирована 1 степень сужения из 4, то роды естественным путем вполне возможны. Также возможно самостоятельно родить и при 2 степени сужения, но с учетом определенных условий, например, если плод не крупный. Остальные степени (3 и 4) всегда являются показанием к кесареву сечению.

Клинический узкий таз - несоответствие головки плода с параметрами таза роженицы, диагностирующееся во время родов. В данном случае таз имеет нормальные физиологические параметры и форму. Он считается узкий, так как плод является довольно крупным либо неправильно предлежит лбом или лицом. По этой причине ребенок не может родиться естественным путем.

Нормальные размеры таза

Измерение таза осуществляют специальным инструментом тазомером, которым измеряют:

Расстояние между передними верхними углами подвздошных тазовых костей. В норме оно составляет 25-26 см.

Расстояние между самыми отдаленными точками гребней подвздошных костей. В норме оно составляет 28-29 см.

Расстояние между большими вертелами бедренных костей. В норме оно составляет 31-32 см.

Расстояние середины верхнего наружного края симфиза до надкрестцовой ямки. В норме оно составляет 20-21 см.

Ромб Михаэлиса (пояснично-крестцовый ромб). В норме его величина по диагонали составляет 10 см, по вертикали — 11 см. Если присутствует асимметрия или его параметры меньше нормальных значений, то это свидетельствует о неправильном строении тазовых костей.

Дополнительно получить данные о параметрах тазовых костей возможно при помощи следующих исследований:

  • Рентгенопельвиометрия . Проведение этого исследования допускается в конце третьего триместра, когда все ткани и органы плода уже сформированы. Благодаря процедуре можно выяснить форму костей и крестца, определить прямые и поперечные размеры таза, измерить головку плода и установить соответствует ли она его параметрам.
  • Ультразвуковое исследование . На УЗИ возможно определить соответствие величины головки плода с размерами тазовых костей. Также процедура позволяет выяснить расположение головки плода, поскольку в случаях лобного или лицевого предлежания при родах ей потребуется больше места.
  • Индекс Соловьева — измерение окружности лучезапястного сустава женщины, благодаря которому можно выяснить толщину костей и определить прямой размер полости входа в малый таз. В норме величина окружности лучезапястного сустава составляет 14 см. Если она больше, то значит кости массивные, если меньше, то — тонкие. Например, при недостаточных внешних размерах тазовых костей и с нормальным индексом Соловьева, размеры тазового кольца достаточны для прохождения по нему ребенка.

Роды при узком тазе и возможные осложнения

В женской консультации все беременные с узким тазом находятся на специальном учете. Очень важно, в данном случае, определить дату родов , так как перенашивать беременность крайне нежелательно. Женщину за 1-2 недели положат в роддом. Ближе к сроку родов врачи будут решать вопрос о способе родоразрешения.

Во время естественных родов при узком тазе высок риск развития осложнений у плода (нарушение дыхания, кислородное голодание, родовая травма, нарушение кровообращения в мозге, перелом ключицы, повреждение костей черепа и, самое страшное, внутриутробная гибель) и матери (слабая родовая деятельность, преждевременное излитие околоплодных вод, послеродовая инфекция, угроза разрыва матки).

Просмотров: 28258 .

Узкий анатомически и клинически. Таз, у которого наружная конъюгата меньше 18 см или хотя бы один из других основных размеров меньше обычного на 2 см (см. Акушерское исследование. ), называется анатомически узкий таз. Понятие клинически узкого таза означает несоответствие между головкой плода и тазом женщины независимо от размеров последнего, выявляемое только в процессе родов. Таким образом, анатомически узкий таз не обязательно оказывается клинически узким, т. е. препятствующим родоразрешению через естественные родовые пути.

Анатомические сужения таза могут быть обусловлены: нарушениями или заболеваниями костей и суставов, перенесенными женщиной в детском возрасте, в период роста и формирования таза, иногда переломом костей таза в зрелом возрасте.

Рис. 1. Вход в таз в норме и при различных его аномалиях: 1 - нормальный таз; 2 - общеравномерносуженный; 3 - простой плоский; 4 - плоско-рахитический; 5 -общесуженный плоский таз.


Рис. 2. Крестцовый ромб: 1 - у женщины правильного телосложения; 2 - при деформированном тазе.

Анатомически узкий таз по форме различают: общеравномерносуженный, плоский (простой и плоскорахитический) и общесуженный плоский. Реже встречаются: кососмещенный, поперечносуженный, остеомалятический (рис. 2, 2.).

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров, форма таза нормальная (рис. 1,1 и 2). Примерные размеры таза: distantia spinarum - 23 см, distantia cristarum - 26 см, distantia trochanterica - 29 см, conjugate externa - 18 см, conjugate diagonalis - 11 см, conjugate vera - 9 см.

Простой плоский таз (нерахитический, девентеровский) характеризуется значительным приближением крестца к передней стенке таза, вследствие чего все прямые размеры полости малого таза укорочены, особенно истинная конъюгата (рис. 1, 3). Примерные размеры соответственное-28-31-18-11-9 см.

Плоско-рахитический таз характерен деформацией: плоскость входа имеет почкообразную форму - в поперечно расположенный овал глубоко вдается сзади мыс; крестец уплощен и отклонен кзади; прямой размер входа таза значительно укорочен (рис. 1, 4). Примерные размеры таза: 26-26-31-17-9-7 см.

Общесуженный плоский таз. Все размеры таза уменьшены, особенно прямой размер входа в малый таз (рис. 1, 5). Примерные размеры таза: 23-26-29-16-9-7 см.

По величине истинной конъюгаты определяют степень сужения анатомически узкого таза: 1-я - от 9 см до 11 см; 2-я - 7 см до 9 см; 3-я - от 5 см до 7 см; 4-я-5 см или меньше.

При 1-й степени сужения, если нет других осложняющих обстоятельств, протекают обычно нормально; при 2-й степени они также могут закончиться благополучно для матери и плода, но роды более продолжительны, нередко требуют применения акушерских операций ( , вакуум-экстрактор и др.); при 3-й степени сужения через естественные родовые пути может быть извлечен мертвый по частям (), живой и доношенный плод может быть извлечен лишь путем кесарева сечения; при 4-й степени - единственной возможностью родоразрешения является кесарево сечение.

На анатомическое сужение таза указывает ниже 145 см. (см.), кифоз (см.), лордоз (см.), укорочение одной ноги указывают на перенесенные в прошлом и (наиболее частые причины деформации таза). Верхний угол крестцового ромба () обычно соответствует остистому отростку у поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца, боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей. Чем правильнее сложена женщина, тем больше форма ромба приближается к квадрату, (рис. 2,1). При простом плоском тазе укорачивается расстояние между верхним и нижним углом ромба; рахитическом деформированном тазе ромб теряет свои очертания.

Если степень анатомического сужения таза допускает нормальное родоразрешение, то механизм родов определяется формой таза.

Появиться на свет для него - это пройти через настоящий туннель, в конце которого светит свет и открывается новый мир.

Малый таз образован четырьмя тазовыми костями: крестцом, расположенным в низу позвоночника, с копчиком на конце и подвздошными костями, окружающими справа и слева лобковую кость.

В течение всего срока беременности ребенок находится над малым тазом. И только к концу 7-го или в течение 8-го месяца он переворачивается, располагаясь головкой вниз, к отверстию малого таза.

Во время родов ребенок полностью входит в малый таз через тазовый вход и выходит через тазовый выход, который закрывают мышцы промежности и влагалища.

Чтобы преодолеть все эти препятствия, ребенок должен совершать различные движения, приспосабливаясь во время прохождения к размерам и формам самого прохода. В тот момент, когда прижатая к груди головка начинает вклиниваться в тазовый вход, она легонько поворачивается в правую или левую сторону. Преодолев первое препятствие, головка проходит в малый таз, затем делает второй поворот, чтобы оказаться на уровне максимально открытого прохода во влагалище. Проходя через малый таз, ребенок дважды меняет направление головы. Проще говоря, он входит, «глядя» на свое плечо, а выходит, «глядя» вниз.

Голова - самая крупная часть тела ребенка. Если проходит голова, то остальная часть тела проходит уже легко. Прохождение головки через малый таз обеспечивают:

  • подвижность костей черепа, которые еще не срослись окончательно и могут смещаться друг относительно друга, приспосабливаясь к размерам прохода;
  • легкое раздвижение костей малого таза;
  • сократительные движения мускулатуры матки, проталкивающие ребенка вперед. Под их воздействием он, проходя по родовым путям, дважды поворачивает головку.

Анатомически узкий таз при беременности

Анатомически узким тазом считается патология, которая связана с наличием сужения полости выхода из малого таза, что обеспечивается строением костного скелета.

При постановке на учет у каждой беременной женщины производят измерение таза. Существуют определенные физиологические нормы костного таза у женщины, по которым врач оценивает объективно должное расстояние между костями (конъюгата) в области малого таза и определяет его тип. Установленный диагноз позволяет прогнозировать путь родоразрешения в каждом конкретном случае.

Анатомически узким тазом считается тот, где имеется уменьшение должных размеров или одного размера более чем на 1,5 см. По статистическим данным у 6,2% всех беременных женщин отмечается анатомически узкий таз.

В первую очередь при анализе размеров таза отмечают размеры истинной конъюгаты. В том случае, когда он не превышает 11 см, полость выхода из малого таза считается узкой и костный таз - узким.

Наиболее часто встречающиеся формы узкого таза:

  1. простой плоский таз;
  2. поперечносуженный таз;
  3. таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза;
  4. плоский таз;
  5. плоскорахитический таз;
  6. общеравномерносуженный таз.

К более редким формам узких тазов относят кососмещенный и кососуженный таз, таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами, и другие формы.

В зависимости от размеров просвета костного таза выделяют четыре степени его сужения:

  • первая степень сужения - размер истинной конъюгаты находится в пределах от 9 до 11 см;
  • вторая степень сужения таза - размер больше 7 и меньше 9 см;
  • третья степень сужения - размер от 5 до 7 см;
  • четвертая степень сужения - размер меньше 5 см.

Причины формирования подобного строения костного таза у женщин различны. Это может быть особенностью семейного строения скелета (при равномерном сужении всех размеров костного таза), следствием каких-либо заболеваний, где возможны сужения отдельных размеров костного таза или деформации костей скелета.

Самой частой причиной формирования анатомических изменений считается недостаточное потребление продуктов питания, так как при недостатке структурных элементов (белков, жиров, углеводов), минералов и витаминов наблюдается отсталость в развитии. Также причинами могут стать рахит, детский церебральный паралич, полиомиелит и многие инфекции детского возраста. К более редким причинам относят возникающие в детском и взрослом возрасте переломы костей таза, опухоли в данной области, туберкулезное поражение костей, а также гормональный дисбаланс в период полового созревания, при деформации позвоночника и костей нижних конечностей.

Установлено, что повышенный синтез эстрогенов активно стимулирует рост костного таза в поперечных размерах и способствует более быстрому его окостенению, тогда как андрогены при слишком большом их количестве в кровяном русле стимулируют рост скелета и таза в длину.

По данным исследователей, за последние десять лет уменьшилась частота встречаемости классических форм сужения таза (плоский, общеравномерносуженный), тогда как на порядок увеличилось число поперечносуженных форм сужения таза (уменьшение должного в поперечном размере таза).

Диагностика сужения таза основана на методах наружного осмотра и на данных специальных аппаратных методов исследования. Следует отметить, что диагностика отдельных форм сужения таза несколько отличается, что определяется особенностями строения. В частности, наиболее трудна диагностика поперечного сужения таза, что обусловлено возможностью измерения только наружных размеров таза, которые при подобной форме сужения таза в большинстве случаев не уменьшены. В этом случае решающая роль в диагностике принадлежит дополнительным методам исследования. В современных условиях дополнительными методами являются ультразвуковое исследование костного таза, компьютерная томография, ядерно-магниторезонансная томография.

В диагностике того или иного рода сужения таза огромную роль играют максимально полные сведения о жизни женщины, о перенесенных или хронических заболеваниях. О наличии сужения таза может свидетельствовать наличие предрасполагающих к развитию данной патологии факторов. К таким факторам относят заболевания и травмы при занятиях спортом, балетом в детстве. Немаловажный момент - характер течения предыдущих родов: рождение мертвого плода, родовой травматизм матери и плода, необходимость в оперативных вмешательствах при родах. Опытные акушеры-гинекологи по общему осмотру могут сразу определить ту или иную степень сужения костного таза.

Обследование женщины в любом родильном отделении начинают с определения роста и массы тела. Обращают внимание на определенные изменения со стороны конституции, ярко выраженные деформации костей скелета, хромоту. Далее определяют строение таза и проводят его наружное измерение. По результатам осмотра в каждом конкретном случае делают максимально достоверный прогноз о течении родов, решают вопрос о самостоятельном или оперативном родоразрешении женщины. Даже при незначительных изменениях в размерах таза вопрос нередко решается в пользу оперативного родоразрешения, так как дополнительно учитываются в каждой конкретной ситуации размеры и состояние плода и материнского организма.

Измерение таза выполняется акушеркой при помощи специального инструмента - тазомера. Тазомер представляет по форме циркуль, только несколько большего размера, имеющий шкалу с сантиметровыми и полусантиметровыми делениями. Концевые отделы тазомера имеют закругления - пуговки, именно они прикладываются к определенным точкам. Также в тазомере выделяются две ветви, соединенные между собой подвижным соединением. В целях измерения поперечного размера выхода таза у акушеров имеется также тазомер с перекрещивающимися ветвями, что значительно облегчает процесс измерения.

Для того чтобы достоверно измерить необходимые размеры, женщину укладывают на ровную горизонтальную поверхность, область живота обнажают, а женщина вытягивает и сводит ноги вместе. Выполняющая измерения акушерка должна встать справа от беременной к ней лицом. Ветви тазомера следует держать так, чтобы большие и указательные пальцы держали за обе пуговки тазомера, а шкала с делениями располагалась цифрами вверх. Далее при помощи указательного пальца определяются пункты точек измерения, расстояние между которыми нужно измерить. Для точности измерения пуговки следует прижимать к телу беременной плотно уже при раздвинутых ветвях тазомера, после чего отмечают по шкале величину искомого размера.

В обязательном порядке выполняется измерение четырех размеров - трех поперечных и одного прямого размера.

Сначала определяется величина расстояния между передневерхними остями подвздошных костей. Для ее измерения пуговки тазомера располагаются на наружных краях передневерхних остей, симметрично с обеих сторон. Данный размер составляет при нормальных размерах таза 25-26 см.

Далее определяется расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. При этом пуговки тазомера передвигаются с остей ранее измеряемого размера по наружному краю гребня подвздошных костей до уровня определения наибольшего расстояния. Он составляет 28-29 см.

Следующим определяется расстояние между большими вертелами бедренных костей. Измерение возможно при установке пуговок тазомера на наиболее выдающиеся точки на выступах больших вертелов, должная величина этого размера 30-31 см.

Эти размеры в совокупности дают достаточно объективную картину размера малого таза. Важным моментом является соотношение между поперечными размерами таза. Так, в норме разница между ними должна быть 3 см, тогда как меньшая разница указывает на наличие отклонений от должной физиологической нормы строения таза.

Достаточно важно определить должный размер наружной конъюгаты - прямой размер таза. Величина данного размера соответствует 20-21 см. Истинная коньюгата вычисляется путем вычитания 9 см из длины наружной конъюгаты. Разница величин наружной и истинной конъюгаты определяется толщиной кости крестца, симфиза и мягких тканей. Мягкие ткани и кости у женщины имеют различную толщину, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгаты не всегда точно составляет 9 см. Более точно определить размер истинной конъюгаты можно по диагональной конъюгате.

Диагональная конъюгата - расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Определить размер диагональной конъюгаты становится возможным при влагалищном исследовании женщины Далее выполняется измерение диагональной конъюгаты с помощью тазомера или сантиметровой ленты. Эта величина при нормальных размерах таза соответствует в среднем 12,5-13 см. Величину истинной конъюгаты вычисляют с помощью диагональной конъюгаты: из размера последней вычитают 1,5- 2 см.

Течение беременности, ведение родов при узком тазе и возможные осложнения

Важно заметить, что при невыраженных по степени формах сужения таза (I и II степень сужения) течение естественного родового акта возможно, однако данный процесс несколько затягивается во времени. Причем естественные роды возможны при небольшом размере плода, который способен пройти через более суженный просвет костного таза. В целом на течение беременности узкий таз не влияет. Только в последние месяцы беременности женщина может ощущать дискомфорт. Так, из-за несоответствия размеров головки плода и таза опускание головки плода в малый таз длительное время невозможно. В результате этого растущая в объеме матка поднимается вверх и поднимает выше диафрагму, несколько ограничивая работу легких и их полноценное раскрывание. Поэтому часто при суженном тазе у женщин в конце беременности отмечается одышка.

На фоне высокого стояния головки нередко формируется неправильное положение плода - поперечное или косое. В случае патологии сужения таза чаще встречаются разгиба-тельное предлежание и неправильное вставления головки в малый таз.

Важно помнить, что забота о возможных осложнениях у беременных с анатомически узким тазом должна начинаться уже во время обследования в женской консультации. А госпитализация в стационар необходима за 2 недели до предполагаемого срока родов.

Следует четко знать, что необходимостью для планового кесарева сечения являются следующие признаки:

  1. сужение таза III и IV степеней;
  2. костные опухоли в малом тазу, которые препятствуют прохождению плода;
  3. выраженные посттравматические деформации таза;
  4. тазовое предлежание;
  5. наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;
  6. наличие неопухолевых костных и (или) костно-хрящевых разрастаний на поверхности костей;
  7. разрыв лонного сочленения при предыдущих родах;
  8. сужение таза I и II степеней в сочетании с крупным плодом;
  9. неправильное положение плода;
  10. рубцовая деформация мышечного слоя матки;
  11. ранее диагностированное бесплодие.

Наличие подобных патологий должно быть разъяснено женщине в целях подготовки ее к плановому оперативному родоразрешению.

В том случае, когда сужение выражено незначительно, размеры и состояние плода позволяют провести роды через естественные родовые пути. Прогноз течения родового акта и исхода при узком тазе во многом зависит не только от соответствия размеров плода тазу, но и от внутриутробного состояния плода, от имеющегося предлежания и вставления головки, от способностей головки в каждом конкретном случае к конфигурации. Также можно отметить достаточно значимое влияние интенсивности родовой Деятельности, состояния роженицы, оснащенности родильного дома и квалификации врачей-акушеров.

В ходе родового процесса при узости таза часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод, что происходит из-за выраженного высокого стояния головки. Подобная ситуация характеризуется повышением давления в околоплодном пространстве и отсутствием разграничения вод на передние и задние, а также угрожает возможностью выпадения во влагалище петли пуповины или ручки плода, так как имеется пространство из-за не прижатой к тазу головки плода. При этом несвоевременно оказанная помощь может привести к пережатию головкой пуповины и к гибели плода от кислородного голодания. Выпадение ручки значительно уменьшает объем узкого таза, создавая дополнительное препятствие рождению плода, в результате самостоятельные роды становятся невозможными. Преждевременное и раннее излитие вод обычно замедляет процесс раскрытия шейки матки и угрожает проникновением инфекции в полость матки и заражением плода. Из-за инфекционных осложнений могут возникнуть эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки) в родах (хориоамнионит), плацентит (воспаление плаценты), инфицирование плода. Схватки на этом фоне, как правило, крайне болезненные, а первый период очень затягивается по продолжительности. В случаях инфицирования отмечаются повышение температуры тела, учащение пульса, из влагалища появляются мутные выделения с неприятным запахом и другие расстройства.

В случае родовой деятельности на фоне узкого таза нередко наблюдается аномалия со стороны родовых сил и сократительной активности мышц матки. Осложняют течение процесса недоразвитие органов репродуктивной системы, а также проблемы и послеродовые осложнения в предшествующих родах. Так, неблагоприятным фактором является предшествующая слабость родовых сил. При возникающих проблемах со стороны сократительной активности мышц матки отмечаются слабые и редкие схватки и первичная слабость родовых сил или после непродолжительного периода нормального течения процесса - вторичная слабость родовых сил. Роды при этом всегда затягиваются, роженица утомляется, нарушаются функции нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма. У плода нередко возникают признаки затруднения дыхания и кислородного голодания.

Для течения второго периода родов свойственно очень частое развитие вторичной слабости родовой деятельности, так как в продвижении головки имеются трудности, и требуются более выраженные сокращения матки. На этом фоне отмечаются более интенсивные боли и усталость роженицы. Головка плода долго располагается над входом в малый таз, изначально она бывает подвижной, а затем прижимается к входу и постепенно вставляется самым малым сегментом. Из-за подобного длительного стояния головки в одной плоскости активно раздражаются рецепторы шейки и нижнего сегмента матки, и возможно дальнейшее развитие бурной родовой деятельности.

Период прохождения плода по родовым путям также отличается удлинением по времени. Это становится возможным только лишь при более интенсивных схватках и потугах. Но если есть выраженные препятствия для продвижения и рождения плода, могут возникнуть бурная родовая деятельность и чрезмерное перерастяжение нижнего сегмента матки. Это может угрожать разрывом матки, сдавлением мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря, уретры, прямой кишки (возможно развитие свищей). Из-за прижатия головкой уретры и мочевого пузыря прекращается нормальное мочеиспускание, нарушается кровообращение в сдавливаемых тканях. К ущемлению шейки матки приводят также раннее излитие вод при неполном раскрытии шейки матки и длительное прижатие передней и задней губ к симфизу и крестцовому мысу.

Клинически узкий таз при беременности

Понятие «клинически узкий таз» достаточно относительное и непостоянное. Под ним понимают ситуацию, когда в процессе родового акта возникает несоответствие размеров таза роженицы и головки плода. Поэтому клинически узким тазом может стать таз с абсолютно нормальными физиологическими размерами и формой, однако крупные размеры плода не дают возможности рождения плода. Следует отметить, что к ситуации клинически узкого таза может привести и неправильное вставление головки плода (более крупным размером), что также препятствует рождению плода. Наиболее часто клинически узким тазом становится анатомически узкий таз I и II степени сужения таза, а также таз, имеющий сужение лишь одного из размеров таза, деформации костей или костные аномалии. Отмечено, что анатомически узкий таз при I и II степени сужения таза может быть функционально нормальным в том случае, если плод небольшой по размеру и родовая деятельность адекватна каждому периоду. В большинстве случаев клинически узкий таз диагностируется уже в родах, но предположения о возможности подобного течения родов могут возникнуть на последнем месяце беременности. О течении родов врач может предполагать, опираясь на объективную картину соответствия размеров плода и имеющихся размеров костного таза, на анализ протекания предыдущих родов, на наличие заболеваний у женщины, осложняющих ее состояние.

Установить возможное клиническое несоответствие можно по размерам таза женщины, а также по подсчету предполагаемой массы плода. Важно учитывать характер предлежания плода, а также предположительный размер головки и вставление головки в полость малого таза. Именно в этом отношении очень важны методы УЗИ и допплерометрический метод исследования состояния сосудов, так как УЗИ, помимо размеров головки и расчета массы тела плода, позволяет уточнить состояние работы органов плода и готовность его организма к родам. В свою очередь метод допплерометрического исследования сосудов позволяет оценить состояние сосудистого русла, как в организме плода, так и в сосудах плаценты и пуповине. Это дает возможность анализировать состояние плода и его выносливость перед предстоящими родами.

Осложнения при развитии клинически узкого таза достаточно тяжелы как для состояния матери, так для плода. Это нарушение дыхания, кислородное голодание и внутриутробная смерть плода. Очень часто при клиническом несоответствии размеров таза и плода наблюдаются несвоевременное излитие околоплодных вод, длительное стояние головки в одной плоскости, что может повлечь за собой образование мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыв матки, слабость родовой деятельности и травмирование родовых путей. Во многих случаях на фоне кислородного голодания нередки черепно-мозговые травмы плода. Угроза подобных осложнений во многих случаях клинически узкого таза приводит к завершению родового акта оперативным путем.

Клинически узкий таз является относительным условием к кесареву сечению со стороны матери, однако абсолютным со стороны плода, так как является угрозой развития тяжелых необратимых последствий и даже гибели плода в родах.

До XVI века считалось, что кости таза во время родов расходятся, и плод рождается, упираясь ножками в дно матки. В 1543 году анатом Везалий доказал, что кости таза соединены неподвижно, и врачи обратили свое внимание на проблему узкого таза.

Несмотря на то, что в последнее время грубые деформации таза и высокие степени его сужения встречаются редко, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности и сегодня - в связи с акселерацией и увеличением массы тела новорожденных.

Причины

Причинами сужения или деформации таза могут быть:

  • врожденные аномалии таза,
  • недостаточное питание в детском возрасте,
  • болезни, перенесенные в детстве: рахит, полиомиелит и др.
  • заболевания или повреждения костей и соединений таза: переломы, опухоли, туберкулез.
  • деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, деформация копчика).
  • одним из факторов формирования поперечносуженного таза является акселерация, приводящая в период полового созревания к быстрому росту тела в длину при отставании роста поперечных размеров.

Виды

Анатомически узким считается таз, в котором хотя бы один из основных размеров (см. ниже) меньше нормального на 1,5-2 см и более.

Однако наибольшее значение имеют не размеры таза, а соотношение этих размеров с размерами головки плода. Если головка плода небольшая, то даже при некотором сужении таза несоответствия между ним и головкой рождающегося ребенка может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным.

Осложнения в родах могут возникать и при нормальных размерах таза - в тех случаях, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо. В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Поэтому существует такое понятие, как клинически (или функционально) узкий таз . Клинически узкий таз - показание к кесареву сечению в родах.

Истинный анатомически узкий таз встречается у 5-7% женщин. Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки. Этот вид патологии встречается в 1-2% всех родов.

Как измеряют малый таз?

В акушерстве исследование таза очень важно, так как его строение и размеры имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов.

Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой представляют непреодолимые препятствия для них. Поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию и при поступлении в роддом помимо других обследований обязательно проводят измерение наружных размеров таза. Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов.

Исследование таза включает осмотр, ощупывание костей и определение размеров таза.

В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса (рис. 1). В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный - 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.

После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера (см. рис. 2а и б).

Основные размеры таза:

  • Межостный размер. Расстояние между верхними передними подвздошными остями ( на рис. 2а) в норме равно 25-26 см.
  • Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней ( на рис. 2а) - 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей ( на рис. 2а) - 30-31 см.
  • Наружная конъюгата - расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2б) - 20-21 см.

Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах. Наружная конъюгата измеряется в положении женщины лежа на боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижележащей ногой и вытянутой вышележащей.

Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.

При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева - длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.

Если необходимо получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформации костей и их соединений, проводят рентгенологическое исследование таза. Но оно производится только по строгим показаниям. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить и по результатам ультразвукового исследования.

Влияние узкого таза на течение беременности и родов

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка, она более выражена, чем при беременности с нормальным тазом.

Кроме того, узкий таз нередко приводит к неправильному положению плода - поперечному или косому. У 25% рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.

Ведение беременности и родов при узком тазе

Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска в отношении развития осложнений, и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положения плода и других осложнений. Важно точно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. За 1-2 недели до родов беременным с узким тазом рекомендуется госпитализация в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза. При незначительном сужении, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути . Во время родов врач тщательно следит за функцией важнейших органов, характером родовых сил, состоянием плода и степенью соответствия головки плода и таза роженицы и при необходимости своевременно решает вопрос о кесаревом сечении.

Абсолютным показанием к кесареву сечению является:

  • анатомически узкий таз III-IV степени сужения;
  • наличие костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохождению плода;
  • резкие деформации таза в результате перенесенной травмы или заболеваний;
  • разрывы лонного сочленения или другие повреждения таза, возникшие в ходе предыдущих родов.

Кроме того, показанием к кесареву сечению служит сочетание узкого таза с:

  • крупными размерами плода,
  • перенашиванием беременности,
  • хронической гипоксией плода,
  • тазовым предлежанием,
  • аномалиями развития половых органов,
  • рубцом на матке после кесарева сечения и других операций,
  • указанием на наличие бесплодия в прошлом,
  • возрастом первородящей старше 30 лет и т.д.

Кесарево сечение осуществляют в конце беременности до начала или с началом родовой деятельности.