Дифтерия этиология патогенез клиника диагностика лечение. Каждая из этих вакцин вводится по строгим показаниям. Виды и формы дифтерии

ДИФТЕРИЯ - острая инфекционная болезнь с воздушно-капельным механизмом передачи; характеризуется крупозным или дифтеритическим воспалением слизистой оболочки в воротах инфекции - в зове, носу, гортани, трахее, реже в других органах и общей интоксикацией.

Этиология и патогенез дифтерии

Этиология, патогенез. Возбудитель - токсигенная дифтерийная палочка, грамположительная, устойчивая во внешней среде. Патогенное действие связано с экзотоксином. Нетоксигенные коринебактерии непатогенны. Дифтерийная палочка вегетирует на слизистых оболочках зева и других органов, где развивается крупозное или дифторитическое воспаление с образованием пленок. Продуцируемый возбудителем экзотоксин всасывается в кровь и вызывает общую интоксикацию с поражением миокарда, периферической и вегетативной нервной системы, почек, надпочечников.

Симптомы дифтерии

Симптомы, течение. Инкубационный период-от 2 до 10 дней. В зависимости от локализации процесса различают дифтерию зева, носа, гортани, глаз и др.

Дифтерия зева. Различают локализованную, распространенную и токсическую дифтерию зева. При локализованной форме образуются фибринозные пленчатые налеты на миндалинах. Зев умеренно гиперемирован, боль при глотании выражена умеренно или слабо, регионарные лимфатические узлы увеличены незначительно. Общая интоксикация не выражена, температурная реакция умеренная. Разновидностью этой формы является островчатая дифтерия зева, при которой налеты на миндалинах имеют вид небольших бляшек, нередко расположенных в лакунах. При распространенной форме дифтерии зева фибринозные налеты переходят на слизистую оболочку небных дужек и язычка; интоксикация выражена, температура тела высокая, более значительна и реакция регионарных лимфатических узлов. Токсическая дифтерия характеризуется резким увеличением миндалин, значительным отеком слизистой оболочки зева и образованием толстых грязно-белых налетов, переходящих с миндалин на мягкое и даже твердое небо. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены, окружающая их подкожная клетчатка отечная. Отек шейной подкожной клетчатки отражает степень интоксикации. При токсической дифтерии I степени отек распространяется до середины шеи, при II степени -до ключицы, при III степени-ниже ключицы. Общее состояние больного тяжелое, отмечаются высокая температура (39-40 гр. С), слабость, анорексия, иногда рвота и боль в животе. Наблюдаются выраженные расстройства сердечно-сосудистой системы. Разновидностью этой формы служит субтоксическая дифтерия зева, при которой симптомы выражены слабее, чем при токсической дифтерии 1 степени.

Дифтерия гортани (дифтерийный, или истинный, круп) в последнее время встречается редко, характеризуется крупозным воспалением слизистой оболочки гортани и трахеи. Течение болезни быстро прогрессирующее. В первой катаральной (дисфонической) стадии, продолжающейся 1-2 дня, наблюдается повышение температуры тела, обычно умеренное, нарастающая осиплость голоса, кашель, вначале "лающий", затем теряющий свою звучность. Во второй (стенотической) стадии нарастают симптомы стеноза верхних дыхательных путей: шумное дыхание, напряжение при вдохе вспомогательной дыхательной мускулатуры, инспираторные втяжения уступчивых мест грудной клетки. Третья (асфиктическая) стадия проявляется выраженным расстройством газообмена - цианозом, выпадением пульса на высоте вдоха. потливостью, беспокойством. Если своевременно н0 оказывают врачебную помощь, больной умирает от асфиксии.

Дифтерия носа, конъюнктивы глаз, наружных половых органов в последнее время почти не наблюдается.

Характерны осложнения, возникающие главным образом при токсической дифтерии II и III степени, особенно п^и поздно начатом лечении. В раннем периоде болезни могут нарастать симптомы, сосудистой и сердечной слабости. Миокардит выявляется чаще на 2-й неделе болезни и характеризуется нарушением сократительной способности миокарда и его проводящей системы. Обратное развитие миокардита происходит относительно медленно. Миокардит - одна из причин смерти при дифтерии. Моно- и полирадикулоневриты проявляются вялыми периферическими парезами и параличами мягкого неба, наружных главных мышц, мышц конечностей, шеи, туловища. Опасность для жизни представляют парезы и параличи гортанных, дыхательных межреберных мышц, диафрагмы и поражение иннервационных приборов сердца. Могут возникать осложнения, обусловленные вторичной бактериальной инфекцией (пневмонии, отиты и др.).

Диагноз дифтерии

Подтверждением диагноза служит выделение токси-генных дифтерийных палочек. Дифференцировать нужно от ангин, инфекционного мононуклеоза, "ложного крупа", пленчатого аденовирусного конъюнктивита (при дифтерии глаза).

Лечение дифтерии

Лечение. Основной метод терапии - возможно наиболее раннее в/м введение противодифтерийной сыворотки в соответствующих дозах (табл. 12).

При легких формах дифтерии сыворотку вводят однократно, при выраженной интоксикации (особенно при токсических формах) - в течение ряда дней. Во избежание анафилактических реакций проводят внутрикожную пробу с разведенной (1:100) сывороткой, при отсутствии в течение 20 мин реакции вводят 0,1 мл цельной сыворотки и через 30 мин - всю лечебную дозу.

При токсических формах с целые дезинтоксикации проводится также неспецифическая патогенетическая терапия: внутривенные капельные вливания белковых препаратов (плазма, альбумин), а также неокомпенсана, гемодеза в сочетании с 10% раствором глюкозы; вводят предниэолон, кокарбоксилаэу, витамины. Постельный режим при токсической форме дифтерии в зависимости от ее тяжести должен соблюдаться 3-8 нед.

При дифтерийном крупе необходимы покой, свежий воздух. Рекомендуются седативные средства (фенобарбитал, бромиды, аминазин - не вызывать глубокий сон). Ослаблению гортанного стеноза способствует назначение глюкокортикоидов. Применяют (при хорошей переносимости) парокислородные ингаляции в палатках-камерах. Хороший эффект может оказать отсасывание слизи и пленок из дыхательных путей с помощью электроотсоса. Учитывая частоту развития при крупе пневмонии (особенно у детей раннего возраста), назначают антибиотики. При тяжелом стенозе (при переходе второй стадии стеноза в третью) прибегают к назотрахеальной (оротрахеальной) интубации или нижней трахеостомии.

При дифтерийном бактерионосительстве рекомендуют пе-роральное применение тетрациклина или эритромицина с одновременным назначением аскорбиновой кислоты; длительность лечения 7 дней.

Профилактика дифтерии

Профилактика. Активная иммунизация - основа успешной борьбы с дифтерией. Иммунизация проводится всем детям (с учетом противопоказаний) адсорбированной коклюшно -дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) и адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС). Первичная вакцинация проводится начиная с 3-месячного возраста троекратно по 0,5 мл вакцины с интервалом 1,5 мес; ревакцинация той же дозой вакцины - через 1,5-2 года по окончании курса вакцинации. В возрасте 6 и 11 лет детей ревакцинируют только против дифтерии и столбняка АДС-М-анатоксином (препаратом с уменьшенным количеством антигенов). Больные дифтерией подлежат обязательной госпитализации. В квартире больного после его изоляции проводят заключительную дезинфекцию. Реконвалесцентов выписывают из больницы при условии отрицательного результата двукратного бактериологического исследования на токсигенные дифтерийные палочки; в детские учреждения они допускаются после предварительного двукратного бактериологического исследования. Бактерионосителям токсигенных дифтерийных папочек (детям и взрослым) разрешается посещать детскиэ учреждения, где все дети привиты против дифтерии, через 30 дней после установления бактерионосительства.

Лучшие инфекционисты Москвы, лечащие дифтерия

Все инфекционисты Москвы

Найдено 34 врача

Принимает пациентов по вопросам диагностики и лечения герпесвирусных инфекций, часто, длительно болеющих детей, длительного кашля, коклюша, острых респираторных заболеваний, кишечных инфекций, ангин,экзантем, укусов клещей.

Стоимость приема - 2300 руб.

Отзывы

Доброжелательная, очень приятная женщина и квалифицированный специалист. Она всё осмотрела, внимательно отнеслась к ребенку, всё объяснила и дала адекватные назначения и расписала схему. За эти деньги я получила полный прием и осталась довольна.

Расписание работы врача

Расписание работы врача

• 09:00 - 15:30 20 мар, ср
• 15:30 - 20:00 21 мар, чт
• 09:00 - 15:00 22 мар, пт
• Другие дни

– острое инфекционное заболевание бактериальной природы, характеризующееся развитием фибринозного воспаления в области внедрения возбудителя (поражается преимущественно верхние дыхательные пути, слизистая оболочка ротоглотки). Передается дифтерия воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем. Инфекция может поражать ротоглотку, гортань, трахею и бронхи, глаза, нос, кожу и половые органы. Диагностика дифтерии основывается на результатах бактериологического исследования мазка с пораженной слизистой или кожи, данных осмотра и ларингоскопии. При возникновении миокардита и неврологических осложнений требуется консультация кардиолога и невролога.

МКБ-10

A36

Общие сведения

– острое инфекционное заболевание бактериальной природы, характеризующееся развитием фибринозного воспаления в области внедрения возбудителя (поражается преимущественно верхние дыхательные пути, слизистая оболочка ротоглотки).

Причины дифтерии

Дифтерию вызывает Corynebacterium diphtheriae - грамположительная неподвижная бактерия, имеющая вид палочки, на концах которой располагаются зерна волютина, придающие ей вид булавы. Дифтерийная палочка представлена двумя основными биоварами и несколькими промежуточными вариантами. Патогенность микроорганизма заключается в выделении сильнодействующего экзотоксина, по токсичности уступающего только столбнячному и ботулиническому . Не продуцирующие дифтерийный токсин штаммы бактерии не вызывают заболевания.

Возбудитель устойчив к воздействию внешней среды, способен сохраняться на предметах, в пыли до двух месяцев. Хорошо переносит пониженную температуру, погибает при нагревании до 60 °С спустя 10 минут. Ультрафиолетовое облучение и химические дезинфицирующие средства (лизол, хлорсодержащие средства и др.) действуют на дифтерийную палочку губительно.

Резервуаром и источником дифтерии является больной человек или носитель, выделяющий патогенные штаммы дифтерийной палочки. В подавляющем большинстве случаев заражение происходит от больных людей, наибольшее эпидемиологическое значение имеют стертые и атипичные клинические формы заболевания. Выделение возбудителя в период реконвалесценции может продолжаться 15-20 дней, иногда удлиняясь до трех месяцев.

Дифтерия передается по аэрозольному механизму преимущественно воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. В некоторых случаях возможна реализация контактно-бытового пути заражения (при пользовании загрязненными предметами быта, посудой, передаче через грязные руки). Возбудитель способен размножаться в пищевых продуктах (молоке, кондитерских изделиях), способствуя передаче инфекции алиментарным путем.

Люди обладают высокой естественной восприимчивостью к инфекции, после перенесения заболевания формируется антитоксический иммунитет, не препятствующий носительству возбудителя и не защищающий от повторной инфекции, но способствует более легкому течению и отсутствию осложнений в случае ее возникновения. Детей первого года жизни защищают антитела к дифтерийному токсину, переданные от матери трансплацентарно.

Классификация

Дифтерия различается в зависимости от локализации поражения и клинического течения на следующие формы:

• дифтерия ротоглотки (локализованная, распространенная, субтоксическая, токсическая и гипертоксическая);
• дифтерийный круп (локализованный круп гортани, распространенный круп при поражении гортани и трахеи и нисходящий круп при распространении на бронхи);
• дифтерия носа, половых органов, глаз, кожи;
• комбинированное поражение различных органов.

Локализованная дифтерия ротоглотки может протекать по катаральному, островчатому и пленчатому варианту. Токсическая дифтерия подразделяется на первую, вторую и третью степени тяжести.

Симптомы дифтерии

Дифтерия ротоглотки развивается в подавляющем большинстве случаев заражения дифтерийной палочкой. 70-75% случаев представлены локализованной формой. Начало заболевания – острое, поднимается температура тела до фебрильных цифр (реже сохраняется субфебрилитет), появляются симптомы умеренной интоксикации (головная боль , общая слабость, потеря аппетита, побледнение кожных покровов, повышение частоты пульса), боль в горле. Лихорадка длится 2-3 дня, ко второму дню налет на миндалинах, прежде фибринозный, становится более плотным, гладким, приобретает перламутровый блеск. Налеты снимаются тяжело, оставляя после снятия участки кровоточащей слизистой, а на следующие сутки очищенное место вновь покрывается пленкой фибрина.

Локализованная дифтерия ротоглотки проявляется в виде характерных фибринозных налетов у трети взрослых, в остальных случаях налеты рыхлые и легко снимающиеся, не оставляющие после себя кровоточивости. Такими становятся и типичные дифтерийные налеты спустя 5-7 дней с начала заболевания. Воспаление ротоглотки обычно сопровождается умеренным увеличением и чувствительностью к пальпации регионарных лимфатических узлов. Воспаление миндалин и регионарный лимфаденит могут быть как односторонними, так и двусторонними. Лимфоузлы поражаются несимметрично.

Локализованная дифтерия довольно редко протекает в катаральном варианте. В таком случае отмечается субфебрилитет, или температура остается в пределах нормы, интоксикация мало выражена, при осмотре ротоглотки заметна гиперемия слизистой и некоторая отечность миндалин. Боль при глотании умеренная. Это наиболее легкая форма дифтерии. Локализованная дифтерия обычно заканчивается выздоровлением, но в некоторых случаях (без должного лечения) может прогрессировать в более распространенные формы и способствовать развитию осложнений. Обычно же лихорадка проходит на 2-3 день, налеты на миндалинах – на 6-8 сутки.

Распространенная дифтерия ротоглотки отмечается довольно редко, не более чем в 3-11% случаев. При такой форме налеты выявляются не только на миндалинах, но и распространяются на окружающую слизистую ротоглотки. При этом общеинтоксикационный синдром, лимфоаденопатия и лихорадка более интенсивны, чем при локализованной дифтерии. Субтоксическая форма дифтерии ротоглотки характеризуется интенсивными болями при глотании в горле и области шеи. При осмотре миндалин, они имеют выраженный багровый цвет с цианотичным оттенком, покрыты налетами, которые также отмечаются на язычке и небных дужках. Для данной формы характерна отечность подкожной клетчатки над уплотненными болезненными регионарными лимфоузлами. Лимфаденит зачастую односторонний.

В настоящее время довольно распространена токсическая форма дифтерии ротоглотки, нередко (в 20% случаев) развивающаяся у взрослых. Начало обычно бурное, быстро происходит повышение температуры тела до высоких значений, нарастание интенсивного токсикоза, отмечается цианоз губ, тахикардия , артериальная гипотензия. Имеет место сильная боль в горле и шее, иногда – в животе. Интоксикация способствует нарушению центральной нервной деятельности, возможно возникновение тошноты и рвоты, расстройства настроения (эйфория, возбуждение), сознания, восприятия (галлюцинации, бред).

Токсическая дифтерия II и III степени может способствовать интенсивному отеку ротоглотки, препятствующему дыханию. Налеты появляются достаточно быстро, распространяются по стенкам ротоглотки. Пленки утолщаются и грубеют, налеты сохраняются на две и более недели. Отмечается ранний лимфаденит, узлы болезненные, плотные. Обычно процесс захватывает одну сторону. Токсическая дифтерия отличается имеющимся безболезненным отеком шеи. Первая степень характеризуется отеком, ограничивающимся серединой шеи, при второй степени он доходит до ключиц и при третьей - распространяется далее на грудь, на лицо, заднюю поверхность шеи и спину. Больные отмечают неприятный гнилостный запах изо рта, изменение тембра голоса (гнусавость).

Гипертоксическая форма протекает наиболее тяжело, развивается обычно у лиц, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями (алкоголизм , СПИД , сахарный диабет, цирроз и др.). Лихорадка с потрясающим ознобом достигает критических цифр, тахикардия, пульс малого наполнения, падение артериального давления, выраженная бледность в сочетании с акроцианозом. При такой форме дифтерии может развиваться геморрагический синдром, прогрессировать инфекционно-токсический шок с надпочечниковой недостаточностью . Без должной медицинской помощи смерть может наступить уже в первые-вторые сутки заболевания.

Дифтерийный круп

При локализованном дифтерийном крупе процесс ограничен слизистой оболочкой гортани, при распространенной форме – задействована трахея, а при нисходящем крупе – бронхи. Нередко круп сопровождает дифтерию ротоглотки. Все чаще в последнее время такая форма инфекции отмечается у взрослых. Заболевание обычно не сопровождается значительной общеинфекционной симптоматикой. Различают три последовательных стадии крупа: дисфоническую, стенотическую и стадию асфиксии .

Дисфоническая стадия характеризуется возникновением грубого «лающего» кашля и прогрессирующей осиплости голоса. Продолжительность этой стадии колеблется от 1-3 дней у детей до недели у взрослых. Затем возникает афония, кашель становится беззвучным – голосовые связки стенозируются. Это состояние может продлиться от нескольких часов и до трех дней. Больные обычно беспокойны, при осмотре отмечают бледность кожных покровов, шумное дыхание. Ввиду затруднения прохождения воздуха могут отмечаться втягивания межреберных пространств во время вдоха.

Стенотическая стадия переходит в асфиксическую – затруднение дыхания прогрессирует, становится частым, аритмичным вплоть до полной остановки в результате непроходимости дыхательных путей. Продолжительная гипоксия нарушает работу мозга и ведет к смерти от удушья.

Дифтерия носа

Проявляется в виде затруднения дыхания через нос. При катаральном варианте течения – отделяемое из носа серозно-гнойного (иногда – геморрагического) характера. Температура тела, как правило, в норме (иногда субфебрилитет), интоксикация не выражена. Слизистая носа при осмотре изъязвлена, отмечают фибринозные налеты, при пленчатом варианте снимающиеся наподобие клочьев. Кожа вокруг ноздрей раздражена, могут отмечаться мацерации, корочки. Чаще всего дифтерия носа сопровождает дифтерию ротоглотки.

Дифтерия глаз

Катаральный вариант проявляется в виде конъюнктивита (преимущественно одностороннего) с умеренным серозным отделяемым. Общее состояния обычно удовлетворительное, лихорадка отсутствует. Пленчатый вариант отличается формированием фибринозного налета на воспаленной конъюнктиве, отечностью век и отделяемым серозно-гнойного характера. Местные проявления сопровождаются субфебрилитетом и слабовыраженной интоксикацией. Инфекция может распространяться на второй глаз.

Токсическая форма характеризуется острым началом, бурным развитием общеинтоксикационной симптоматики и лихорадки, сопровождающейся выраженным отеком век, гнойно-геморрагическими выделениями из глаза, мацерацией и раздражением окружающей кожи. Воспаление распространяется на второй глаз и окружающие ткани.

Дифтерия уха, половых органов (анально-генитальная), кожи

Эти формы инфекции довольно редки и, как правило, связаны с особенностями способа заражения. Чаще всего сочетаются с дифтерией ротоглотки или носа. Характеризуются отеком и гиперемированностью пораженных тканей, регионарным лимфаденитом и фибринозными дифтерийными налетами. У мужчин дифтерия половых органов обычно развивается на крайней плоти и вокруг головки, у женщин – во влагалище, но может легко распространяться и поражать малые и большие половые губы, промежность и область заднего прохода. Дифтерия женских половых органов сопровождается выделениями геморрагического характера. При распространении воспаления на область уретры – мочеиспускание вызывает боль.

Дифтерия кожи развивается в местах повреждения целостности кожных покровов (раны, ссадины, изъязвления, бактериальные и грибковые поражения) в случае попадания на них возбудителя. Проявляется в виде серого налета на участке гиперемированной отечной кожи. Общее состояния обычно удовлетворительно, но местные проявления могут существовать долго и медленно регрессировать. В некоторых случаях регистрируется бессимптомное носительство дифтерийной палочки, чаще свойственное лицам с хроническими воспалениями полости носа и глотки.

Осложнения

Наиболее часто и опасно дифтерия осложняется инфекционно-токсическим шоком , токсическим нефрозом, недостаточностью надпочечников. Возможны поражения со стороны нервной (полирадикулоневропатии , невриты) сердечно-сосудистой (миокардит) систем. Максимально опасна с точки зрения риска развития летальных осложнений токсическая и гипертоксическая дифтерия.

Диагностика

В анализе крови картина бактериального поражения, интенсивность которого зависит от формы дифтерии. Специфическая диагностика производится на основании бактериологического исследования мазка со слизистых оболочек носа и ротоглотки, глаз, гениталий, кожи и др. Бакпосев на питательные среды необходимо осуществить не позднее 2-4 часов после забора материала.

Определение нарастания титра антитоксических антител имеет вспомогательное значение, производится с помощью РНГА. Дифтерийный токсин выявляют с помощью ПЦР. Диагностика дифтерийного крупа производится при осмотре гортани с помощью ларингоскопа (отмечается отек, гиперемия и фибринозные пленки в гортани, в области голосовой щели, трахее). При развитии неврологических осложнений больному дифтерией необходима консультация невролога. При появлении признаков дифтерийного миокардита назначают консультацию кардиолога , ЭКГ , УЗИ сердца .

Лечение дифтерии

Больные дифтерией госпитализируются в инфекционные отделения, этиологическое лечение заключается в ведении противодифтерийной антитоксической сыворотки по модифицированному методу Безредки. При тяжелом течении возможно внутривенное введение сыворотки.

Комплекс терапевтических мер дополняют препаратами по показаниям, при токсических формах назначают дезинтоксикационную терапию с применением глюкозы, кокарбоксилазы, введением витамина С, при необходимости - преднизолона, в некоторых случаях – . При угрозе асфиксии производят интубацию, в случаях непроходимости верхних дыхательных путей – трахеостомию . При угрозе развития вторичной инфекции назначается антибиотикотерапия.

Прогноз и профилактика

Прогноз локализованных форм дифтерии легкого и среднетяжелого течения, а также при своевременном введении антитоксической сыворотки - благоприятен. Усугублять прогноз может тяжелое течение токсической формы, развитие осложнений, позднее начало лечебных мероприятий. В настоящее время ввиду развития средств помощи больным и массовой иммунизации населения смертность от дифтерии - не более 5%.

Специфическая профилактика осуществляется планово всему населению. Вакцинация детей начинается с трехмесячного возраста, ревакцинация осуществляется в 9-12 месяцев, 6-7, 11-12 и 16-17 лет. Прививки осуществляются комплексной вакциной против дифтерии и столбняка или против коклюша, дифтерии и столбняка . При необходимости производят вакцинацию взрослых. Выписка больных производится после выздоровления и двукратного отрицательного бактериологического исследования.

Код МКБ-10

Дифтерия (Diphtheria ) - острое инфек­ционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами дифтерийной палочки, передающееся преимущественно воздуш­но-капельным путем и характеризующееся развитием фибринозного воспаления в мес­те входных ворот, синдромом интоксикации и осложнениями со стороны сердечно-сосу­дистой, нервной и мочевыделительной сис­тем.

Этиология. Возбудитель дифтерии относится к роду Corynebacterium . С. diphtheriae - Гр «+» палочки, тонкие, неподвижные, длиной от 1 до 8 мкм, шириной 0,3-0,8 мкм, слегка изогнутые; в мазках бактерии чаще расположены под углом друг к другу, напоминая латинские буквы V или W. На концах - була­вовидные утолщения (corine - греч. слово булава); По Нейссеру окрашиваются в темно-синий, почти черный цвет. Антигенная структура включает: пептидополисахариды, полисахариды, белки и липиды. В поверхностных слоях клеточной стенки обнаружен корд-фактор.

Продуцируют экзотоксин. Также продуцируют нейраминидазу, гиалурони-дазу, некротизирующий диффузный фак­тор и др. Фермент цистиназа позволяет дифференцировать дифтерийные бакте­рии от других видов коринебактерий и дифтероидов.

Растут на кровяном агара, теллуритовом агаре. Элективные среды: среды Клауберга.

Дифтерийные палочки подразделяют на три биовара:gravis , mitis , intermedius . Коринебактерии имеют разнообразные серологические варианты и подварианты (фаговары).

Дифтерийные бактерии устойчивы во внешней среде: в дифтерийной пленке, ка­пельках слюны, на игрушках, дверных ручках сохраняются до 15 дней, в воде и молоке выживают до 6-20 дней, на пред­метах остаются жизнеспособными без снижения патогенных свойств до б мес. При кипячении гибнут в течение 1 мин, в 10% растворе перекиси водорода - че­рез 3 мин, чувствительны к действию дезинфицирующих средств (хлорамина, фенола, сулемы), многих антибиотиков (эритромицина, рифампицина, пеницил­лина и др.).

Эпидемиология. Истогник инфек­ции – больной, носитель токсигенных штаммов. Особую эпидемическую опасность представляют больные атипич­ными формами дифтерии.

Механизм передаги - капельный. Основной путь передаги - воздушно-ка­пельный (заражение происходит при каш­ле, чихании, разговоре). Возможен кон­тактно-бытовой путь передачи; в редких случаях - пищевой путь (через инфици­рованные продукты, особенно молоко, сметану, кремы).

Восприимгивость людей к дифтерии определяется уровнем антитоксическо­го иммунитета. Содержание в крови 0,03-0,09 МЕ/мл специфических антител обеспечивает некоторую степень защиты, 0,1 МЕ/мл и выше является защитным уровнем. Индекс контагиозности - 10-20%.

Сезонность: в осенне-зимний период больше болеют.

Периодигность: до введения массовой активной иммунизации отмечались пери­одические подъемы заболеваемости (че­рез 5-8 лет). В настоящее время периоди­ческие подъемы отсутствуют.

Иммунитет после перенесенной диф­терии нестойкий.

Летальность составляет 3,8% (среди детей раннего возраста - до 20%).

Патогенез . Входными воротами явля­ются слизистые оболочки зева, носа, реже - гортани, трахеи, глаз, половых ор­ганов и поврежденные участки кожи. В месте внедрения происходит размножение, выделяется экзотоксин, развиваются воспалительные изменения. Под действием некротоксина (составной части экзотоксина) возникает некроз по­верхностного эпителия, замедление кро­вотока, снижение чувствительности. Гиалуронидаза повышает проницаемость стенок крове­носных сосудов, что способствует выходу фибриногена в окружающие ткани. Под влиянием тромбокиназы, освобождаю­щейся при некрозе эпителия, активизиру­ется переход фибриногена в фибрин. Фор­мируются фибринозные пленки, являю­щиеся характерным признаком дифтерии различной локализации.

Слизистая оболочка ротоглотки по­крыта многослойным плоским эпителием, поэтому образующаяся здесь фибри­нозная пленка прочно спаяна с подлежа­щими тканями (дифтеритигеский харак­тер воспаления). При попытке снять плен­ку возникает кровоточивость.

Там, где слизистая оболочка покрыта однослой­ным цилиндрическим эпителием (гор­тань, трахея), пленка легко снимается и отторгается в виде слепков (крупозный ха­рактер воспаления).

Дифтерийный экзотоксин быстро вса­сывается, попадает в лимфатические пути и кровь. Выраженная токсинемия приво­дит к развитию токсических форм заболе­вания и возникновению токсических осложнений у больных с дифтеритическим характером воспаления.

При крупозном воспалении (в горта­ни) токсические формы не развиваются вследствие незначительного количества всасываемого экзотоксина.

А-фракция экзоток­сина способна вытеснять из клеточных структур цитохром В, блокируя в них про­цессы клеточного дыхания, и ингибировать синтез клеточного белка, вызывая гибель клеток. Происходит нарушение фун­кций различных органов и систем (по­чек, надпочечников, сердечно-сосудистой, нервной системы и др.).

В результате действия нейрами-нидазы развиваются дифтерийные полинейропатии. В основе процесса демиелинизации - угнетение дифтерийным эк­зотоксином синтеза белка в олигодендроцитах.

Следовательно, ведущая роль в пато­генезе дифтерии отводится экзотоксину, а клинические проявления обусловлены местным и общим его действием.

Классификация дифтерии.

По типу: 1.Типичные. 2.Атипичные: катаральная, бактерионосительство.

По локализации:

1.Дифтерия частой локализации: зева (ротоглотки); гортани; носа.

2.Дифтерия редкой локализации: глаза; наружных половых органов; кожи; уха; внутренних органов.

По распространенности:

1.Локализованная.

2.Распространенная.

По сочетанности:

1.Изолированная.

2.Комбинированная.

По последовательности поражения:

1.Первичная.

2.Вторичная.

По токсичниости:

1.Нетоксическая.

2.Токсическая.

По тяжести:

1.Легкая форма.

2.Среднетяжелая форма.

3.Тяжелая форма.

По тегению (по характеру):

1.Гладкое.

2.Негладкое: с осложнениями; с наслоением вторичной инфекции; с обострением хронических заболе­ваний.

Дифтерия — это острое инфекционное заболевание, в основе которого лежит образование фиброзных пленок и развитие обшей интоксикации.

Причины

Причиной возникновения заболевания являются коринебактерии дифтерии. Источником заражения является больной человек или бактерионоситель. Бактерии передаются воздушно-капельным путем.

Источником инфекции являются больной человек и носитель токсигенной коринебактерии дифтерии. Эпидемиологическая опасность одного больного дифтерией в 10 раз выше, чем одного бактерионосителя. Частота носительства токсигенных коринебактерий зависит от эпидемической ситуации, в очагах она может составлять 20—40%. Носители дифтероидов опасности не представляют.

Механизм передачи — воздушно-капельный, контактно-бытовой, пищевой.

Сезонность — осенне-зимняя.

Индекс контагиозности — 0,2. Болеют дети всех возрастов, однако наибольшая восприимчивость характерна для возрастной группы от 3 до 7 лет. Вместе с тем во время прошедшей эпидемии (1990—1999 гг.) в г. Ростове-на-Дону среди заболевших преобладали пациенты от 8 до 14 лет (54%). Дети первого года жизни болеют редко, что можно объяснить наличием у них пассивного трансплацентарного иммунитета.

Этиология . Возбудитель заболевания Corynebacterium diphtheriae — грамположительная палочка, отличительной особенностью которой является полиморфизм, проявляющийся в многообразии клеточных форм. Для нее характерно:

— неравномерное окрашивание клеток благодаря наличию на одном или обоих полюсах клетки гранул волютина, которые при окраске по Нейссеру или Лефлеру приобретают темно-синий или черно-синий цвет, резко контрастируя с бледно-синим или светло-коричневым фоном клетки;

— образование различных белков и ферментов — дифтерийного экзотоксина, гидролазы, каталазы, нейраминидазы, гиалуронидазы, гемолизина, некротизирующего фактора;

— значительная устойчивость во внешней среде;

— образование скоплений плотно прилегающих и тесно переплетенных между собой палочек, напоминающих свалявшуюся шерсть или пакет булавок (в окрашенных мазках из густой взвеси микробных клеток);

— попарное расположение палочек под острым или прямым углом в тонких мазках.

По культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам коринебактерии разделяют на 3 варианта: gravis, mitis, intermedius. В настоящее время наиболее часто патологический процесс обусловлен вариантом gravis и значительно реже — mitis. Внури каждого культурального варианта циркулируют токсигенные и нетоксигенные (дифтероиды) штаммы.

Патогенез. В патогенезе дифтерии выделяют несколько этапов.

1. Внедрение и размножение в месте входных ворот. Входными воротами для С.diphtheriae являются слизистые оболочки ротоглотки, дыхательных путей, глаз, половых органов, кожа. Фиксация возбудителя на эпителиальных клетках сопровождается синтезом протеаз, инактивирующих SIgA, что способствует прорыву первой линии иммунной защиты макроорганизма. Затем происходит колонизация эпителиоцитов и инвазия возбудителя в подлежащие ткани, что сопровождается возникновением воспалительного процесса. В зоне инокуляции C.diphtheriae продуцируют многочисленные факторы поражения, повреждающие клетки и облегчающие распространение бактерий в организме (гиалуранидаза, нейрами-нидаза, лецитиназа, ДНК-аза). Уклонение возбудителя от защитных механизмов обеспечивается антифагоцитарными свойствами C.diphtheriae, способностью образовывать каталазу и СОД, которые препятствуют действию перекисных радикалов фагоцитирующих клеток.

2. Развитие фибринозного воспаления в месте внедрения. Проникнув в слизистую оболочку, представленную многослойным плоским эпителием, дифтерийная палочка продуцирует экзотоксин, который фиксируется на клеточных мембранах и проникает внутрь клетки, после чего реализуется его местное действие на организм. Под воздействием токсина угнетается синтез белка, возникает коагуляционный некроз эпителия слизистой, расширение кровеносных сосудов, увеличение их проницаемости, замедление тока крови. Происходит выпотевание экссудата, богатого фибриногеном, и превращение его в фибрин под влиянием тромбокиназы, освободившейся при некрозе эпителиальных клеток. Образуется фибринозная пленка, прочно спаянная с подлежащей тканью. Такой тип воспаления называется «дифтеритическим». Повышение сосудистой проницаемости лежит в основе развития отека мягких тканей ротоглотки и подкожной клетчатки шеи при токсических формах дифтерии ротоглотки.

При локализации процесса в дыхательных путях, где слизистая оболочка представлена однослойным цилиндрическим эпителием, фибринозная пленка располагается поверхностно и легко отделяется от подлежащих тканей. Такой тип воспаления называют «крупозным».

3. Токсинемия. Поражение ротоглотки в высоко восприимчивом организме сопровождается интенсивной репродукцией коринебактерий. При этом продукты их взаимодействия с эпителиальными, иммунными клетками, образующийся экзотоксин, а также сами разрушающиеся клетки попадают в кровь.

Всосавшийся в кровь токсин взаимодействует со специфическими рецепторами, расположенными на мембранах клеток органов-мишеней (миокардиоциты, почечный эпителий, периферические нервы, клетки коркового и мозгового вещества надпочечников). Процесс взаимодействия токсина с рецепторами осуществляется сравнительно медленно и протекает в виде двух стадий. Первая — обратимая стадия, длительностью до 30 минут, заключается в создании непрочной связи яда с рецепторами клетки. При этом клетка полностью сохраняет жизнеспособность, токсин легко нейтрализуется антитоксической сывороткой. Вторая — необратимая стадия завершается в течение 30—60 минут. В этот период структура клетки не претерпевает каких-либо изменений, однако добавление антитоксической сыворотки не предохраняет клетки от последующей гибели. Расстройства метаболизма, нарушение функции жизненно важных органов сопровождаются развитием симптомов интоксикации, сосудистыми расстройствами и лежат в основе формирования специфических осложнений дифтерии — ОГМ II—III степени, ИТШ II—III степени, ДВС-синдрома, миокардита, нефроза, полиневропатии.

Поражение слизистой оболочки трахеи и бронхов не сопровождается всасыванием экзотоксина в кровь.

4. Развитие иммунного ответа. На внедрение возбудителя организм отвечает сложной системой защитно-приспособительных реакций, направленных на ограничение его репродукции и последующую элиминацию. В первую очередь в иммунную реакцию вовлекаются факторы защиты слизистых оболочек ротоглотки, среди которых важное место занимает SIgA слюны. При несовершенстве местных факторов защиты в макроорганизме развивается специфический иммунный ответ. Ведущая роль в противодифтерийном иммунитете принадлежит антитоксическим антителам. Однако в антителогенезе принимают участие и другие антигены С. diphtheriae, вызывающие антибактериальный иммунный ответ.

5. Исход взаимодействия микроорганизма и макроорганизма при дифтерии может быть разным и зависит от условий инфицирования (преморбидный фон, возраст, состояние привитости, наличие микст-инфекции), биологических свойств возбудителя и особенностей макроорганизма (восприимчивость, степень специфической и неспецифической реактивности).

Патоморфология . Патогистологические исследования показали, что при смерти больных в ранние сроки болезни (до 3-5 дня) структура миокарда может не изменяться. При этом наиболее вероятными причинами, приводящими к ухудшению сердечной деятельности, являются нарушения деятельности его иннервационного аппарата, гипотензия, неравномерность снабжения субэндокарда, гидроионные нарушения.

В случае смерти больного через 10—12 суток часто обнаруживается альтеративно-паренхиматозный миокардит. Сердце увеличивается в размерах, становится дряблым, наблюдаются дегенеративные изменения мышечных волокон.

Помимо нарушений сократительной деятельности сердца для токсической дифтерии характерны вазодилатация, капиллярный стаз, геморрагии во внутренних органах, особенно в надпочечниках. В последних обнаруживаются грубые структурные повреждения в сочетании с резким обеднением коркового вещества липоидами, кетостероидами, аскорбиновой кислотой. В поврежденных надпочечниках наблюдается практически полное выпадение инкреторной функции.

У людей, погибших от дифтерии, осложненной полиневропатией, как правило, отмечаются местные нарушения структуры нервных стволов, в происхождении которых ведущее значение имеет демиелинизация, связанная с угнетением белкового синтеза в олигодендроцитах. Утрата миелина приводит к заметному снижению скорости проведения нервных импульсов, однако постепенно происходит ремиелинизация, которая хорошо развивается и может быть полной.

Поражение почек наблюдается в остром периоде токсических форм дифтерии ротоглотки. Морфологические изменения зачастую не соответствуют функциональным. Так, у погибших в первые дни болезни патогистологические находки в почках выражены слабее по сравнению с умершими в более поздние сроки. При этом наблюдаются воспалительный отек, лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани, дистрофия клеток эпителия дистальных и проксимальных канальцев.

Классификация

По степени тяжести заболевания дифтерия классифицируется на легкую, среднетяжелую и тяжелую.

По месту расположения воспаления заболевание можно подразделить на дифтерию зева, гортани, носа, кожи, пупка, половых органов, глаз. Возможно развитие комбинированных форм. Наиболее распространенной формой является дифтерия ротоглотки. В зависимости от степени распространенности и тяжести процесса заболевание подразделяется на субтоксическую, токсическую и гипертоксическую форму.

В настоящее время используется рабочая классификация дифтерии, предложенная Н.И. Нисевич и В.Ф. Учайкиным (1990).

	По тяжести процесса	По течению	По характеру осложнений
Дифтерия ротоглотки (составляет 90—95% всех больных дифтерией) 1) типичные — локализованная пленчатая, распространенная, субтоксическая,токсическая I, II, III степени, комбинированная; „ 2) атипичные — катаральная, островчатая, злокачественная (гипертоксическая, гангренозная, геморрагическая). Дифтерия гортани: 1) типичная — локализованный круп; 2) атипичная: — распространенный круп 2А (ларинготрахеит); — распространенный круп 2Б (ларинготрахеобронхит). Дифтерия редких локализаций — носа, глаз, кожи, уха, половых органов	Средне-тяжелая		Миокардит Полиневропатия Пневмония Инфекционно-токсический

Симптомы

Инкубационный период при дифтерии длится от нескольких часов до нескольких суток, в зависимости от состояния организма.

Дифтерия начинается с общего недомогания, боли в горле и температуры.

Затем отмечается резкое повышение температуры тела, покраснение небных миндалин и боль в горле.

Отмечается общая интоксикация в виде головной боли, слабости, снижения аппетита и бледности кожи. Спустя некоторое время на миндалинах начинают появляться фибринозные пленки, которые постепенно утолщаются и набухают. Удаляются такие пленки плохо, обнажая кровоточащую слизистую.

Образовавшиеся на миндалинах грязно-белые пятна могут распространиться на все горло. Изредка дифтерия начинается с гортани, в таком случае появляется хрипота и лающий кашель. Дыхание становится тяжелым и затрудненным. Если у ребенка болит горло и поднялась температура или появились другие симптомы, напоминающие круп, нужно немедленно вызвать врача.

Если подозревается дифтерия, лечение заключается в введении сыворотки и использовании других лекарств . Болезнь возникает через неделю после заражения.

В тяжелых случаях большое количество пленок приводит к нарушению дыхания.

Клиника. Островчатая форма чаще встречается у детей, привитых против дифтерии (31,4%) по сравнению с непривитыми (17,2%). Основными клиническими симптомами островчатой дифтерии ротоглотки являются:

— острое начало заболевания;

— кратковременное повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр;

— незначительные боли в горле при глотании;

— отсутствие реакции со стороны углочелюстных лимфатических узлов;

— наличие на миндалинах островчатых белых налетов беловато-серого цвета с четко очерченными краями, возвышающимися над слизистой оболочкой (плюс-ткань), с трудом снимающихся, не растворяющихся в воде и не растирающихся между предметными стеклами;

— неярко выраженная гиперемия слизистой оболочки миндалин и их дужек;

— незначительный отек миндалин.

Частота локализованной пленчатой формы дифтерии ротоглотки достигает 62%. Ее основными клиническими симптомами являются:

— острое начало заболевания;

— кратковременное повышение температуры тела до фебрильных цифр (38—39 °С);

— умеренно выраженные симптомы интоксикации;

— наличие на миндалинах пленчатых налетов белесоватого, белесовато-серого или грязно-серого цвета с четко очерченными краями, возвышающихся над слизистой оболочкой (плюс-ткань), с трудом снимающихся, не растворяющихся в воде и не растирающихся между предметными стеклами;

— умеренно выраженная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки;

Распространенная форма дифтерии ротоглотки встречается у 4,8% больных. Опорным клиническим синдромом является наличие в ротоглотке пленчатых налетов, распространяющихся за пределы миндалин, белесоватого, белесовато-серого или грязно-серого цвета с четко очерченными краями, возвышающихся над слизистой оболочкой (плюс-ткань), с трудом снимающихся, не растворяющихся в воде и не растирающихся между предметными стеклами. При этом наблюдаются:

— острое начало заболевания;

— умеренно выраженные симптомы интоксикации;

— умеренные боли в горле при глотании;

— умеренная реакция со стороны угло-челюстных лимфатических узлов;

— умеренно выраженный отек миндалин.

Частота субтоксической формы дифтерии ротоглотки может достигать 9,8%. Диагностировать ее позволяет наличие у больного следующих симптомов:

— острое, иногда бурное, начало заболевания;

— повышение температуры тела до фебрильных цифр (38—39 °С);

— выраженные симптомы интоксикации;

— значительные боли в горле при глотании;

— выраженная реакция со стороны угло-челюстных лимфатических узлов (значительное увеличение и болезненность);

— наличие легкой пастозности подкожной клетчатки над увеличенными лимфатическими узлами — выраженная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки;

— умеренно выраженный отек миндалин и мягких тканей ротоглотки (небных дужек, мягкого неба, язычка);

— наличие на миндалинах и за их пределами пленчатых налетов белесоватого, беловато-серого или грязно-серого цвета с четко очерченными краями, возвышающихся над слизистой оболочкой (плюс-

ткань), с трудом снимающихся, не растворяющихся в воде и не растирающихся между предметными стеклами.

Токсические формы дифтерии ротоглотки могут иметь место у 11% больных и являются наиболее «узнаваемыми», поскольку в случае их развития имеют место:

— бурное начало заболевания;

— повышение температуры тела до фебрильных цифр (39-40 °С);

— ярко выраженные симптомы интоксикации;

— интенсивные боли в горле при глотании (иногда болевой тризм);

— ярко выраженная реакция со стороны угло-челюстных лимфатических узлов (увеличение до 4—5 см и резкая болезненность);

— наличие безболезненного отека подкожной клетчатки шеи тестообразной консистенции, распространяющегося, в зависимости от клинической формы, до середины шеи, ключицы или на грудную клетку (токсическая дифтерия ротоглотки I, II, III степени);

— выраженная, с цианотичным оттенком, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки;

— сплошной отек миндалин, мягких тканей ротоглотки (небных дужек, мягкого неба, язычка), твердого неба;

— наличие на миндалинах и за их пределами пленчатых налетов белесоватого, беловато-серого или грязно-серого цвета с четко очерченными краями, возвышающихся над слизистой оболочкой (плюс-ткань), с трудом снимающихся, не растворяющихся в воде и не растирающихся между предметными стеклами.

Злокачественные формы дифтерии ротоглотки — гипертоксическая, геморрагическая, гангренозная, встречаются редко, но характеризуются крайней тяжестью течения. Так, при гипертоксической форме наблюдается:

— бурное начало заболевания;

— повышение температуры тела до 40 °С;

— выраженные симптомы интоксикации (многократная рвота, бред, нарушение сознания, судороги);

— отек и гиперемия ротоглотки;

— резкое увеличение и плотность лимфатических узлов;

— более медленное формирование фибринозных налетов на миндалинах (появляются к концу вторых суток).

Быстрое прогрессирование отека перитонзиллярных лимфатических узлов может опережать увеличение миндалин. Появление отека подкожной клетчатки и его бурное прогрессирование совпадает с развитием симптомов инфекционно-токсического шока. Летальный исход наступает в первые 2—3 дня болезни.

Геморрагическая форма характеризуется развитием инфекционно-токсического шока и ДВС-синдрома на фоне признаков токсической дифтерии ротоглотки II—III степени. При этом на 4—5-й день болезни возникает пропитывание фибринозных налетов кровью (приобретают черную окраску), появляются рвота «кофейной гущей», повышенная кровоточивость из мест инъекций, профузные кровотечения.

Для гангренозных форм характерен распад налетов с выраженным гнилостным запахом. Обычно этот клинический вариант присоединяется к геморрагической форме.

Характеризуя особенности течения различных клинических форм дифтерии ротоглотки, следует отметить следующее. Среди локализованных форм дифтерии ротоглотки островчатая форма протекает наиболее благоприятно и может завершиться самопроизвольным выздоровлением даже при отсутствии специфической терапии. В то же время при пленчатых формах в случае позднего начала лечения антитоксической сывороткой могут развиться полиневропатия и (или) миокардит.

Поздняя диагностика и отсутствие специфического лечения могут способствовать переходу распространенной формы в субтоксическую или токсическую.

Наиболее серьезным прогноз бывает при развитии токсической дифтерии ротоглотки II—III степени, так как даже в случае своевременной диагностики и адекватной терапии больные не застрахованы не только от развития осложнений, но и от летального исхода.

О комбинированных формах дифтерии говорят в тех случаях, когда фибринозное воспаление развивается в нескольких органах. Наиболее часто встречается дифтерия ротоглотки в сочетании с поражением гортани (3,4%) или носа (0,9%).

Дифтерия гортани по частоте регистрации находится на втором месте после дифтерии ротоглотки. При этом следует помнить, что дифтерийный круп редко развивается изолированно. В связи с этим выраженность общеинфекционной симптоматики зависит от того, в комбинации с какой формой дифтерии выступает поражение гортани.

Для дифтерии гортани, прежде всего, характерна цикличность в развитии основных симптомов заболевания. Выделяют катаральную (стадия крупозного кашля), стенотическую, асфиктическую стадии. Продолжительность каждой из них составляет 2—3 дня.

Для катаральной стадии характерно:

— повышение температуры тела;

— сухой кашель, становящийся вскоре «лающим»;

Появление шумного дыхания в покое знаменует начало стенотической стадии, которая сопровождается:

— психомоторным возбуждением ребенка, страхом;

— нарастающей инспираторной одышкой;

— западением податливых мест грудной клетки и грудины (в зависимости от степени стеноза и возраста ребенка);

— афонией;

— выпадением пульсовой волны на вдохе.

Для асфиктической стадии характерно:

— крайне тяжелое общее состояние;

— исчезновение психомоторного возбуждения, возникновение патологического сна;

— бледно-серый цвет кожи, цианоз;

— расширение зрачков;

— отсутствие реакции на инъекции;

— частое поверхностное дыхание;

— выраженная тахикардия, нитевидный пульс, падение АД;

— нарушение сознания, судороги.

Атипичный (распространенный) дифтерийный круп может протекать в двух клинических вариантах — ларинготрахеит (круп 2А) и ларинготра-хеобронхит (круп 2Б). Симптоматика ларинготрахеита не имеет существенных отличий от типичного крупа. Это обстоятельство делает первый особенно опасным, поскольку налет в трахее может внезапно отслоиться и вызвать асфиксию. Дифтерийный ларинготрахеобронхит (2Б) сопровождается признаками не только верхней обструкции, но и выраженным бронхообструктивным синдромом.

Поражение носа, кожи, половых органов, уха, глаз относится к дифтерии редких локализаций. Для дифтерии носа характерно:

— ранний возраст пациентов;

— постепенное начало;

— удовлетворительное общее состояние;

— нормальная или кратковременная субфебрильная температура тела;

— затрудненное носовое дыхание (характерное «сопение»);

— сукровичное отделяемое из одной ноздри;

— изъязвление кожи верхней губы.

По результатам риноскопии выделяют две формы дифтерии носа — катарально-язвенную и пленчатую.

Дифтерия глаз нередко развивается как вторичное заболевание при имеющемся поражении носа или ротоглотки. Различают крупозную и дифтеритическую формы дифтерии глаза. Для крупозной формы характерны:

— гиперемия и отечность конъюнктивы века;

— серовато-желтые, трудно снимающиеся налеты.

При дифтеритической форме наблюдаются:

— резкое опухание и уплотнение век;

— грязно-серые налеты, располагающиеся не только на конъюнктиве, но и на глазном яблоке.

Несмотря на сывороточное лечение, могут наблюдаться язвенный кератит, панофтальмит с полной потерей зрения.

Дифтерия половых органов чаще развивается у девочек. На больших и малых половых губах появляется резко ограниченный, плотно сидящий белый или серый пленчатый налет. Вокруг пленок воспалительная реакция может быть значительно выражена. При отсутствии серотерапии возможно развитие токсической формы.

Дифтерия кожи сопровождается появлением на коже типичных фибринозно-пленчатых образований. Однако встречаются и атипичные формы, протекающие в виде пузырьков, пустул, импетиго.

У новорожденных, родившихся от серонегативных матерей, дифтерия сопровождается поражением пупка. При этом грануляции пупочного кольца покрываются серовато-желтым налетом, в окружности пупка появляются гиперемия, отек. Повышается температура тела, развивается интоксикация. Возможно развитие гангрены, воспаления брюшины, тромбоза вен.

Осложнения

К сожалению, помимо тяжелого течения заболевания дифтерия имеет очень грозные осложнения. К ним можно отнести:

Миокардит— воспаление сердечной мышцы;

Поражение почек;

Инфекционно-токсический шок;

Полирадикулоневрит;

Нарушения дыхания.

Специфическими осложнениями при дифтерии считаются миокардит, токсический нефроз, полиневропатия. Частота их возникновения, характер, тяжесть течения коррелируют с выраженностью местных проявлений, а также со сроками введения противодифтерийной сыворотки. Кроме того, возможно развитие инфекционно-токсического шока, отека головного мозга, острой почечной недостаточности, пневмонии. По частоте осложнений безусловным лидером являются токсические формы дифтерии ротоглотки.

Частота осложнений при дифтерии у детей в зависимости от клинической формы

Одной из современных особенностей течения дифтерии является возможное развитие микст-инфекции, частота которой достигает 47% от общего числа заболевших. Причем в роли ассоциантов нередко выступают золотистый стафилококк, гемолитический или зеленящий стрептококк (33%), патогенный стрептококк (28%), Candida (10%), инфекция простого герпеса (9,6%).

Наличие микст-инфекции приводит к более тяжелому течению заболевания и может затруднить клиническую диагностику дифтерии. Так, активация кокковой флоры сопровождается изменением цвета налетов (зеленоватый, желтый), способствует более легкому их отделению.

Миокардит — самое частое и грозное осложнение токсической дифтерии. Поражение сердечной мышцы может развиться как в ранние (конец первой недели), так и поздние сроки (3 неделя) заболевания.

Тяжелые миокардиты, как правило, осложняют течение токсической дифтерии ротоглотки II—III степени. При этом чем раньше развивается миокардит, тем тяжелее он протекает и тем хуже прогноз. Так, для тяжелого миокардита характерны:

— резкое ухудшение общего состояния, слабость, беспокойство, страх;

— нарастающая бледность кожных покровов;

— цианоз;

— расширение границ сердца;

— глухость сердечных тонов и нарушение ритма (тахикардия или брадикардия, или экстрасистолия, или бигеминия);

— боли в животе;

— повторная рвота;

— увеличение печени;

— изменения на ЭКГ в виде снижения вольтажа зубцов Р и Т, нарушения проводимости, расширения желудочкового комплекса, удлинения интервалов Р—Q, предсердной или желудочковой экстрасистолии, конкордантного смещения интервала S—Т, отрицательная направленность зубца Т.

Неблагоприятными прогностическими признаками считаются боли в животе, тошнота, рвота, эмбриокардия, ритм галопа.

Обратное развитие симптомов миокардита начинается через 3—4 недели. Длительность течения тяжелых форм 4—6 месяцев, легких и среднетяжелых — 1—2 месяца. Однако больной может внезапно погибнуть от паралича сердца.

Легкие и среднетяжелые формы миокардита обычно развиваются в конце второй — начале третьей недели болезни.

Токсический нефроз, как правило, развивается у больных токсическими формами дифтерии в первые дни заболевания. Тяжесть поражения почек различна: от небольшой альбуминурии и лейкоцитурии до высокого содержания в моче белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, острой почечной недостаточности, приводящей к повышению в крови мочевины, креатинина. Выздоровление наступает в течение 2—3 недель.

Полиневропатия — типичное осложнение дифтерии. Параличи бывают ранние и поздние. Так, в течение первых двух недель наиболее часто поражается мягкое небо, что сопровождается:

— появлением гнусавой речи;

— истечением жидкой пищи через нос;

— исчезновением рефлексов со стороны мягкого неба;

— ограничением движений небной занавески во время фонации.

При токсических формах дифтерии в процесс могут вовлекаться 3, 7, 9, 10, 12-я пары черепно-мозговых нервов, вследствие чего последовательно развиваются парез мягкого неба, параличи аккомодации, косоглазие, птоз, поражение мимической мускулатуры. Одновременно могут появляться боли по ходу нервных стволов с последующим присоединением парезов мышц рук, ног, шеи, спины, грудной клетки, гортани, диафрагмы.

На 4—5-й неделе заболевания могут возникнуть поздние вялые параличи. Опасным для жизни является поражение дыхательной мускулатуры, при котором у детей наблюдаются поверхностное дыхание, совершающееся без участия мышц живота, и своеобразный бессильный («старческий») кашель. Если больной своевременно переводится на вспомогательное аппаратное дыхание и не погибает, то выздоровление начинается через 2—3 месяца.

Диагностика

Диагностика заболевания основывается на анализе проявлений и бактериологического исследования (мазок слизи из ротоглотки на коринебактерии).

Возбудитель дифтерии Corynebacterium diphtheriae, был выделен в чистом виде Лёффлером в 1884 г. Corynebacterium diphtheriae отличается полиморфизмом. В последние годы отмечают резкий рост заболеваемости дифтерией. Диагностика дифтерии основана на клинических и эпидемиологических данных. Для подтверждения диагноза используют бактериологический метод исследования, направленный на выявление этиологического фактора — палочки Лёффлера. Возбудитель дифтерии можно выделить через 8-12 ч в том случае, если больной не принимал антибактериальных препаратов. Однако следует учитывать, что при лечении антибиотиками (особенно пенициллином или эритромицином) до взятия материала на бактериологическое исследование роста бактерий можно не получить в течение 5 дней (либо роста не бывает совсем). В этих случаях используют серологические методы диагностики.

При диагностике дифтерии следует учитывать эпидемиологические, клинические и параклинические критерии. Среди последних наиболее информативными лабораторными методами, позволяющими расшифровать этиологию заболевания, являются:

— бактериологический (непосредственное выделение возбудителя и определение его токсигенных свойств);

— иммунологические (тестирование бактериальных антигенов);

— серологические (выявление специфических антибактериальных и антитоксических антител).

Бактериологическая диагностика направлена на выделение возбудителя заболевания и идентификацию его патогенных признаков, включая токсигенность. Исследуют пленки с миндалин, гортани, мазки из слизистой ротоглотки, носа. Эффективность бактериологического метода зависит от длительности периода между забором материала и посевом. Положительные результаты высоки при посеве «у постели больного» и маловероятны при посеве через 2—3 часа после забора материала.

Иммунологические методы позволяют тестировать бактериальные антигены (соматические, поверхностные) и токсины в слюне, гомогенатах слизи и пленок, сыворотке крови и другом патологическом отделяемом (РКо-агглютинации, РИФ, РНГА, ИФА и ЦПР). Токсигенность штаммов определяют в реакции преципитации в агаре с лошадиной антисывороткой, методом ИФА, ДНК-гибридизации и биологическими методами.

Специфические антибактериальные и антитоксические антитела определяют методом РА, РНГА, ИФА и др.

Выявление антитоксина в сыворотке крови может свидетельствовать об уровне напряженности поствакцинального гуморального иммунитета или в ряде случаев — о защитной реакции организма на поступление токсина в результате инфицирования токсигенными штаммами.

Для определения напряженности поствакцинального иммунитета применяют биологические методы, основанные на способности токсина вызывать воспалительную некротическую реакцию (Ремера — на модели морской свинки, Иерсена — на кроликах). Биологические пробы применяются крайне редко.

Основополагающим методом определения антитоксина в крови является РНГА с коммерческими эритроцитарными диагностикумами и тест-системы на основе ИФА. Применение ИФА позволяет определять классоспецифический иммунный ответ, что очень важно при:

Контроле за эффективностью плановой вакцинации и ревакцинации;

Отборе лиц для экстренной вакцинации в очагах дифтерии;

Дифференциации у больных дифтерией антитоксического иммунного ответа, поствакцинального, от естественного, вследствие инфекционного процесса.

Большое значение лабораторные методы имеют для диагностики осложнений дифтерии. Так, для ранней диагностики кардита могут быть использованы следующие исследования:

— электрокардиография, фонокардиография, УЗИ сердца;

— исследование активности лактатдегидрогеназы;

— исследование активности креатининфосфокиназы;

— исследование активности аспартатаминотрансферазы;

— исследование ионограммы;

— измерение АД, ЦВД.

Поражение почек при дифтерии может быть документировано при исследовании:

— общего анализа мочи;

— определения содержания мочевины в крови;

— определения уровня креатинина в крови;

— УЗИ почек.

Дифференциальная диагностика. К ведущим клиническим синдромам при дифтерии следует отнести:

— синдром пленчатой ангины;

— отек слизистой ротоглотки;

— отек подкожной клетчатки шеи.

Локализованную пленчатую дифтерию ротоглотки, с учетом синдрома «Пленчатая ангина», следует отличать от инфекционных и неинфекционных заболеваний, сопровождающихся тонзиллитом.

При этом стрептококковая ангина отличается от локализованной пленчатой дифтерии ротоглотки наличием следующих симптомов:

— выраженным болевым синдромом;

— значительными симптомами интоксикации;

— диффузной яркой гиперемией всех отделов ротоглотки;

— желтоватым или зеленоватым цветом налетов;

— отсутствием плюс-ткани;

— рыхлой, вязкой консистенцией налетов;

— более значительным увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов.

Для ангины Симановского—Венсана характерно наличие следующих клинических признаков:

— незначительно выраженные симптомы интоксикации;

— нормальная или субфебрильная температура тела;

— незначительные боли при глотании;

— односторонний характер поражения;

— отсутствие плюс-ткани;

— трансформация «налета» в кратерообразное изъязвление;

— слабая реакция со стороны угло-челюстных лимфатических узлов.

Кандидоз миндалин характеризуется наличием таких клинических симптомов, как:

— отсутствие симптомов интоксикации;

— отсутствие лихорадки;

— белый цвет налетов и их рыхлая консистенция;

— легкое отделение налетов и отсутствие кровоточивости слизистой после их снятия;

— отсутствие гиперемии ротоглотки и отека миндалин;

— указание в анамнезе на длительную антибактериальную терапию или наличие иммунодефицитного состояния.

Поражение миндалин при вторичном сифилисе отличается от локализованной дифтерии ротоглотки отсутствием интоксикации, лихорадки, длительным течением (неделями), чаще односторонним характером поражения миндалин (реже папулезные сифилиды располагаются на твердом и мягком небе, деснах, языке), увеличением заднешейных лимфатических узлов и отсутствием их болезненности, наличием экзантемы.

Фарингоскопическая картина при инфекционном мононуклеозе нередко напоминает дифтерию ротоглотки. При этом провести дифференциальный диагноз позволяет учет таких признаков, как:

— длительная лихорадка;

— увеличение заднешейных и иных групп лимфатических узлов;

— гепатоспленомегалия;

— «творожистый» характер налетов (легко снимаются, не оставляют кровоточащего дефекта, растираются между предметными стеклами);

— наличие в периферической крови широкоплазменных мононуклеаров;

— обнаружение маркеров ВЭБ-инфекции при проведении ИФА и ПЦР.

Ангинозная форма туляремии отличается от локализованной формы дифтерии ротоглотки:

— внезапным началом;

— выраженными симптомами интоксикации;

— длительной фебрильной лихорадкой;

— наличием гепатоспленомегалии;

— поздним появлением (на 3—5-е сутки) наложений на миндалинах;

— наличием минус-ткани;

— отсутствием отека миндалин;

— формированием шейного бубона.

С учетом синдрома «Отек слизистой оболочки ротоглотки» наиболее часто дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

— паратонзиллярный абсцесс;

— заглоточный абсцесс;

— аллергический отек;

— ожог слизистой оболочки ротоглотки (химический, термический).

Лечение

Лечение дифтерии осуществляется строго в специализированных стационарах. Всем больным вводят противодифтерийную сыворотку. В случаях тяжелой интоксикации проводят инфузионную терапию, направленную на очистку крови от токсинов. В случае большого количества пленок, мешающих дыханию, проводят их оперативное удаление. С целью лечения осложнений назначаются антибиотики, противовоспалительные средства и даже гормоны. В восстановительном периоде показано назначение массажа и лечебной физкультуры.

В остром периоде больные должны соблюдать строгий постельный режим, продолжительность которого зависит от клинической формы заболевания. Диетотерапия предусматривает химическое и физическое щажение, исключение облигатных аллергенов.

Основополагающим в терапии всех клинических форм дифтерии является нейтрализация циркулирующего в биологических жидкостях дифтерийного токсина путем применения антитоксической противодифтерийной сыворотки (АПДС).

Проведение специфической терапии путем введения АПДС должно начинаться немедленно, поскольку антитоксин может нейтрализовать только циркулирующий в сыворотке крови дифтерийный токсин. Введение ДПДС в поздние сроки (после 4-го дня) заболевания малоэффективно и существенного влияния на длительность клинической симптоматики локализованной формы дифтерии не оказывает. Не подлежит сомнению положение о необходимости введения АПДС независимо от сроков госпитализации всем больным тяжелыми токсическими формами дифтерии.

Первичная и курсовая дозы АПДС определяются клинической формой дифтерии. Целесообразно проведение специфической сертерапии на принципах минимальной достаточности.

Дозы антитоксической противодифтерийной сыворотки при различных клинических формах дифтерии

Клиническая форма дифтерии	Первая доза, тыс. ME	Курс лечения, тыс. ME
Локализованная дифтерия ротоглотки: островчатая
пленчатая
Распространенная дифтерия ротоглотки
Субтоксическая дифтерия ротоглотки
Токсическая дифтерия ротоглотки I степени
II степени
III степени
Гипертоксическая дифтерия ротоглотки
Локализованная дифтерия носоглотки
Локализованный круп
Распространенный круп		60-80 (до 100)
Локализованная дифтерия носа

Примечание: при комбинированных формах дифтерии количество вводимой АПДС суммируется в зависимости от локализации патологического процесса.

При локализованной форме оптимальным является внутримышечное введение сыворотки, а при токсической форме более эффективно внутривенное капельное. Доказана целесообразность включения в базисную терапию больных токсическими формами дифтерии введения АПДС эндолимфатическим путем.

При локализованной форме применяется однократное введение сыворотки. Однако если через 18—24 часа не отмечается положительной динамики или имеет место ухудшение состояния больного и местных воспалительных изменений в ротоглотке, АПДС вводится повторно.

При субтоксической форме показаниями к повторному введению АПДС могут служить следующие признаки: поступление больного после

3-го дня болезни, отсутствие признаков обратного развития налетов (даже в виде их подтаивания и начала отторжения) ко времени повторного введения сыворотки, а также выраженность изменений подкожной шейной клетчатки в области регионарных лимфатических узлов.

При токсической дифтерии ротоглотки I—III степеней предпочтительнее использовать двукратное введение АПДС. Показанием для проведения третьего сеанса серотерапии является нарастание налетов в ротоглотке и отека подкожной шейной клетчатки в течение 10—12 часов после второго введения ДПДС.

Одним из эффективных современных методов лечения дифтерии, используемых в комплексе с АПДС, является экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез). Показанием для ее назначения служит токсическая форма дифтерии I, II, III степени.

Гемосорбция (ГС) проводится в остром периоде заболевания через 2 часа после окончания введения АПДС. Объем перфузии составляет 1,0— 1,5 объема циркулирующей крови (ОЦК). Количество сеансов ГС определяется степенью выраженности, динамикой интоксикации и местных изменений в ротоглотке. При токсической дифтерии I степени достаточно 2—3 сеансов, при токсической форме II и III степени — 3—5 сеансов. Клинические критерии для окончания курса ГС: стабилизация отека шеи и отечности мягких тканей ротоглотки, массивное отторжение налетов, уменьшение интоксикации.

В случаях положительной аллергической реакции на внутри- и подкожное введение гетерогенной АПДС и вынужденного отказа от проведения этиотропной сывороточной терапии методом выбора остается гемосорбция.

Плазмаферез (ПФ), так же как и ГС, используется у больных с токсическими формами дифтерии, хотя и уступает последней. Особая эффективность ПФ отмечена при лечении поздних неврологических осложнений. Его проводят в острой фазе болезни в объеме 1/3 ОЦК дискретным методом кратностью 2-3 сеанса с интервалом 8—12 часов.

В целях более быстрой элиминации возбудителя дифтерии из организма всем детям необходимо назначать антибактериальные препараты. При локализованных формах предпочтение отдается антибиотикам для внутреннего применения из группы макролидов — эритромицину, сумамеду (азитромицину), клациду (кларитромицину), рулиду (рокситромицину), а также защищенным аминопенициллинам (амоксиклав), доксициклину, рифампицину. При токсических формах дифтерии препаратами выбора являются аминопенициллины (амоксициллин, аугментин, амоксиклав и др.), цефалоспорины 3-го поколения (клафоран, цефобид, фортум и др.), рифампицин, аминогликозиды (амикацин, нетромицин). Продолжительность антибиотикотерапии при локализованных формах дифтерии составляет 5-7 дней, при токсических и комбинированных — 10-14 дней и более.

Применение кортикостероидов при тяжелых формах дифтерии является патогенетически обоснованным. Так, при токсической форме I степени преднизолон (или гидрокортизон, или дексазон) назначают в суточной дозе: 5—10 мг/кг (по преднизолону), при токсической форме II и III степеней — 15—20 мг/кг/сут (преимущественно в виде дексазона). После стабилизации отека шеи дозу преднизолона снижают до 2 мг/кг. Длительность курса зависит от формы тяжести заболевания, наличие осложнений и в среднем составляет 5—7 дней.

В качестве мембранопротективного антиоксиданта, ингибирующего процессы перекисного окисления липидов, используется препарат — эпаден — внутрь: детям до 3 лет — по 1 капсуле 3 раза в сутки, от 3 до 7 лет — по 1 капсуле 4 раза в сутки, от 7 до 14 лет — по 2 капсулы 3 раза в сутки, курсом 7 дней.

Дезинтоксикационная терапия при легких формах дифтерии ограничивается оральным введением жидкости. Развитие тяжелых форм требует назначения инфузионной терапии с применением растворов декстранов (реополиглюкина 10 мл/кг) и кристаллоидов (10%-ный раствор глюкозы; 0,9%-ный раствор хлорида натрия). Объем вводимой жидкости соответствует физиологической возрастной потребности организма ребенка с возможно более ранним переводом на энтеральный путь введения. При появлении признаков недостаточности кровообращения объем вводимой жидкости уменьшается до 2/3—1/2 объема физиологической потребности.

Выбор стартового препарата зависит от доминирующего синдрома: при выраженной интоксикации назначаются глюкозо-солевые растворы, при расстройствах микроциркуляции — реополиглюкин, при развитии ИТШ — альбумин, криоплазма.

Терапия инфекционно-токсического шока (ИТШ) проводится в соответствии с современными подходами интенсивной терапии и реанимации.

При прогрессировании признаков ДВС-синдрома применяют свежезамороженную донорскую плазму, гепарин (под контролем коагулограммы), антиагреганты (курантил, трентал) и ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол, гордокс).

В острую фазу болезни в целях создания оптимальных условий для работы миокарда применяются калий-инсулиновые смеси, панангин, инотропные препараты быстрого действия (допмин — 2,5 мкг/кг/мин, при необходимости увеличить дозу до 5 мкг/кг/мин; добутрекс) и препараты, снижающие постнагрузку (каптоприл, ренитек).

При недостаточности кровообращения используется блокатор ангио-тензинпревращающего фермента — эналаприл — 2,5—5,0 мг/сут однократно в течение 7 дней. При сохранении нарушений гемодинамики курс эналаприла удлиняется.

При лечении дифтерийных поражений сердца с первых дней заболевания используется энергосберегающий препарат неотон (фосфокреатин) внутривенно капельно по 1 г/сут в течение 3—5 дней при субтоксической форме и 5—8 дней при токсических формах.

Для улучшения тканевого питания, утилизации кислорода назначаются цитохромы, кокарбоксилаза, витамины С, группы В, РР, рибоксин, препараты калия.

При лечении детей с комбинированными тяжелыми формами дифтерии ротоглотки, гортани, трахеи и бронхов, помимо введения АПДС, могут быть использованы следующие методы и медикаментозные средства:

— назо- или оротрахеальная интубация с последующей санацией трахеобронхиального дерева (удаление пленок, слизисто-гнойного секрета);

— аэрозольная терапия протеолитическими ферментами;

— бронхоскопия по показаниям;

— антигипоксанты (цитомак, цитохром С);

— эуфиллин;

— кортикостероиды.

Что касается нижней трахеостомы у больных с нисходящим крупом, то наиболее часто показания для ее наложения возникают при позднем поступлении в стационар. Для решения вопроса о выполнении этой манипуляции необходимо постоянное наблюдение оперирующего отоларинголога.

В острый период заболевания дополнительно назначаются препараты а-2-интерферона (виферон, реаферон-ЕС-липинт и др.), его индукторы (циклоферон, неовир и др.), цитокины (лейкинферон и др.), иммуноглобулины (внутривенно капельно, 3—5 инъекций).

Местное лечение заключается в обработке миндалин:

— интергеном (рекомбинантный а-2-интерферон активностью 40 тыс. ME в 1 г мази) — смазывание налетов с помощью ватного тампона 3 раза/сут до исчезновения налетов;

— химотрипсином (развести 1 флакон, содержащий 5 мг кристаллического химотрипсина, в 5 мл кипяченой воды) — орошение миндалин 0,5-1,0 мл раствора 4-5 раз/сут до исчезновения налетов;

— биоантиоксидантным комплексом (БАК) — неовитином — в виде 50%-го глицеринового раствора путем смазывания миндалин 2— 5 раз/сут до исчезновения налетов.

Симптоматическая терапия предусматривает назначение жаропонижающих средств (парацетамол, панадол, нурофен), антигистаминных препаратов, поливитаминов, физиопроцедур (КУФ ротоглотки и носа № 5, УВЧ на область миндалин № 3—5).

Лечение кардита необходимо проводить совместно с кардиологом, под контролем регулярных ЭКГ-исследований, с обязательным учетом сроков заболевания, тяжести поражения сердца и выраженности гемодинамических нарушений. Следует уделять максимальное внимание созданию оптимальных условий для работы сердца и повышению его энергетического обеспечения. Этой цели служат назначения охранительного режима, лечебного питания и медикаментозных средств.

Дети с токсической дифтерией должны соблюдать постельный режим в течение 30 дней, иногда дольше — до 6—8 недель.

Диета должна быть направлена на улучшение трофики миокарда, т. е. содержать полноценный белок (нежирные сорта рыбы и мяса, творог, кефир), ненасыщенные жирные кислоты в составе растительных масел, а также повышенное количество калия за счет фруктов и овощей. Больные должны принимать пищу часто (5—6 раз/сут), с равномерным распределением в течение дня с целью предупреждения механического препятствия для работы сердца.

Целесообразно на ранних сроках заболевания, до появления признаков поражения сердца, назначать неотон (по 1 г в 50,0 мл растворителя внутривенно капельно ежедневно в течение 3—8 дней).

При появлении признаков сердечной недостаточности под кардиомониторным контролем, в течение короткого промежутка времени (от нескольких часов до 3—4 дней) возможно введение дофамина.

При недостаточности кровообращения используется блокатор ангио-тензинпреврашающего фермента — эналаприл — 2,5-5,0 мг/сут однократно в течение 7 дней. При сохранении нарушений гемодинамики курс эналаприла удлиняется.

В период реконвалесценции большое внимание уделяется постепенному расширению двигательного режима, полноценному сбалансированному питанию.

Основные принципы терапии дифтерийных полиневропатий — этапность и непрерывность.

На первом этапе лечение должно быть направлено на предотвращение неврологических осложнений, включая своевременное введение адекватных доз АПДС и проведение гемосорбции.

Вазоактивные нейрометаболиты — трентал, актовегин, инстенон. При преобладании геморрологических расстройств в острый период заболевания предпочтение следует отдавать тренталу, в случая превалирования гипоксических нарушений — актовегину, вегетативных симптомов — инстенону. Путь введения (в/в, в/м, внутрь или путем электрофореза) определяется тяжестью состояния, а длительность — выраженностью неврологической симптоматики, составляя в среднем 3-6 недель. Кроме того, в лечебную схему включаются:

— витамины группы В (В 1 , В 6 , В 12);

— дибазол;

— мембранопротективные антиоксиданты — токоферола ацетат, витамин С, эпаден (внутрь детям до 3 лет — по 1 капсуле 3 раза в сутки, от 3 до 7 лет — по 1 капсуле 4 раза в сутки, от 7 до 14 лет — по 2 капсулы 3 раза в сутки, курсом на 6-8 недель);

— дегидратационные средства (фуросемид, диакарб, триампур) на протяжении 3—5 недель.

В тяжелых случаях при быстром нарастании бульбарных расстройств коротким курсом (3—7 дней) назначают глюкокортикоидные гормоны из расчета 1—2 мг/кг/сут.

При развитии поздних полиневропатий целесообразно включение в комплекс лечебных мероприятий метода плазмафереза (от 1 до 4 сеансов) в сроки с 15-го по 22-й день болезни.

Прогноз

Прогноз дифтерии зависит от тяжести течения заболевания, адекватности и сроков начала лечения.

Профилактика

Профилактика дифтерии заключается в плановой иммунизации населения адсорбированным дифтерийным анатоксином.

Неспецифическая профилактика дифтерии предусматривает госпитализацию больных любой формой дифтерии и носителей токсигенной дифтерийной палочки. Носители нетоксигенных дифтерийных микробов изоляции не подлежат. Реконвалесцентов дифтерии перед допуском в коллектив обследуют однократно. В очаге за контактными устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней с ежедневным клиническим осмотром и однократным бактериологическим обследованием всех одномоментно в течение одного дня.

Иммунизация контактных проводится по эпидемическим показаниям с учетом прививочного анамнеза. В детских учреждениях иммунизация контактных лиц с известным прививочным анамнезом производится после исследования напряженности противодифтерийного иммунитета.

Специфическая профилактика предполагает введение вакцин, содержащих дифтерийный анатоксин. Наибольшее распространение получили комплексные вакцины:

— АКДС, состоящая из смеси корпускулярной коклюшной вакцины, дифтерийного и столбнячного анатоксинов;

— АДС-анатоксин, представляющий собой очищенные и адсорбированные дифтерийный и столбнячный анатоксины;

— АДС-М-анатоксин, отличающийся пониженным содержанием антигенов;

— АД-М-анатоксин, содержащий только дифтерийный антиген.

Кроме перечисленных выше вакцин в России разрешено использовать для профилактики дифтерии ряд зарубежных вакцин: «Тетракок» (Санофи Пастер, Франция), «Бубо-М», «Бубо-Кок» (Россия), «Инфанрикс» (ГлаксоСмитКляйн, Англия), «Д.Т.Вакс» (Санофи Пастер, Франция), «Имовакс ДТ Адюльт» (Санофи Пастер, Франция).

Все вакцины хранят в сухом темном месте при температуре 2-8 °С. Подвергшиеся замораживанию препараты к применению не годны. Срок годности 3 года. Вводятся в разовой дозе 0,5 мл внутримышечно.

АКДС-вакцина применяется для первичной вакцинации, начиная с 3-месячного возраста троекратно с интервалом 1,5 месяца и первой ревакцинации через 12—18 месяцев после законченной троекратной вакцинации.

АДС-анатоксин применяют:

Детям, имеющим противопоказания к введению АКДС-вакцины;

Детям, переболевшим коклюшем (от 3 месяцев до 6 лет);

Детям в возрасте от 4 до 6 лет, если почему-либо первичная вакцинация приходится на этот возраст.

В последнем случае курс вакцинации состоит из 2 прививок с интервалом 30 дней. Ревакцинацию проводят однократно через 9—12 месяцев после второй прививки.

Если ребенок, перенесший коклюш ранее, получил 3 или 2 прививки АКДС, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным. В первом случае ревакцинацию АДС проводят через 12—18 месяцев,

а во втором— через 9—12 месяцев после последнего введения АКДС. Если ребенок получил одну прививку АКДС, он подлежит второй вакцинации АДС с последующей ревакцинацией через 9-12 месяцев.

АДС-М применяют:

Для плановых возрастных ревакцинаций детей в 6 лет, подростков 16—17 лет и взрослых без ограничения возраста каждые 10 лет (однократно в дозе 0,5 мл);

Для вакцинации лиц старше 6 лет, ранее не прививавшихся против дифтерии и столбняка, курс состоит из двух прививок с интервалом в 30-45 дней, с первой ревакцинацией через 6-9 месяцев, второй — через 5 лет, далее каждые 10 лет;

В качестве замены АКДС или АДС у детей с сильными температурными реакциями (свыше 40 °С) или осложнениями на эти препараты;

В очаге дифтерии.

АД-М применяют для плановых возрастных ревакцинаций лицам, получившим АС в связи с экстренной профилактикой столбняка.

Противопоказания, существующие для вакцинации. Все вакцинальные препараты, содержащие дифтерийный анатоксин, малореактогенны, поэтому противопоказания к вакцинации против дифтерии практически отсутствуют.

У детей с легкими проявлениями ОРВИ вакцинацию можно начинать сразу после нормализации температуры тела, а при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания — через 2 недели после выздоровления.

Во всех остальных случаях, включая больных хроническими заболеваниями печени, почек, легких и т. д., а также больных гемобластозами, иммунодефицитами и пр., вакцинацию проводят в периоде ремиссии по индивидуальным схемам.

Реакции на введение дифтерийных анатоксинов. Анатоксины являются слабореактогенными препаратами. Местные реакции проявляются гиперемией и уплотнением кожи у отдельных привитых, возможны кратковременный субфебрилитет и недомогание.

Осложнения на введение дифтерийных анатоксинов. У детей на фоне сильной температурной реакции возможны фебрильные судороги, очень редко описаны отдельные случаи анафилактического шока, неврологических реакций, выраженной местной аллергической реакции.

Следует отметить, что отмеченные осложнения в основном связаны с применением АКДС-вакцины, т. е. с ее коклюшным компонентом.

Профилактические (специфические) мероприятия в очаге дифтерии. Дети, находившиеся в тесном контакте с больным дифтерией, подлежат немедленной вакцинации или ревакцинации в зависимости от вакцинального статуса.