Внутриартериальная инъекция — способ введения лекарственных средств, при котором лекарственный препарат попадает в организм непосредственно в кровяное русло путем прокола артериального сосуда и последующего вливанння лекарственного средства через дополнительное оборудование (шприц или инфузионную систему) в сосуд.

Применение

Внутриартериальное введение лекарственных препаратов применяют обычно в случае, когда лекарственное средство быстро распадается в организме человека, и тогда, когда необходимо создать высокие концентрации только в органе-мишени. Часто это препараты. Внутриартериальное введения применяют также при лечении заболеваний отдельных органов (сердца, печени, артерий конечностей). Внутриартериально также вводят рентгеновские препараты для уточнения локализации патологического процесса (опухоли, тромбы, аневризмы, сужение сосуда). Использование внутриартериального введения при остром панкреатите дискуссионный и требует дальнейших исследований.

Обычно внутриартериальное введение осуществляют в парные периферические артерии (лучевую или большеберцовую) для профилактики возможного тромбообразования, но при необходимости проводят также и в магистральные артерии (плечевую или бедренную). Ранее для внутриартериального введения применяли хирургические техники: артерию сначала выделяют из окружающих тканей, поднимают пинцетом и подводят под нее указательный палец руки, после чего артерию пунктируют, фиксируя иглу в просвете сосуда, и вводят лекарственный препарат. С появлением качественных катеров чаще применяют чрескожные методы: катетеризацию методом «катетер на игле» (для лучевой артерии) или катетеризацию по Сельдингеру (для бедренной артерии). В связи с высоким давлением в артериях, препараты вводятся только или одномоментно шприцем, или применением определенных технических средств, например шприцевых дозаторов или инфузионных насосов.

Внутриартериальное введение

Оно используется в случаях заболеваний некоторых органов (печень, сосуды конечности), когда лекарственные вещества быстро метаболизируются или связываются тканями, создавая высокую концентрацию препарата только в соответствующем органе. Тромбоз артерии - более серьезное осложнение, чем венозный тромбоз.

Интратекальное введение (в субарахноидальное пространство). Этот путь применяют для спинномозговой анестезии, а также в тех случаях, когда необходимо создать высокую концентрацию вещества непосредственно в центральной нервной системе (например, антибиотика или глюкокортикоида).

Ингаляции (от лат. inhalo - вдыхать)

Таким путем вводятся в организм газы (летучие анестетики), легко испаряющиеся жидкости, порошки (хромогликат натрия), аэрозоли (бетта-адреномиметики). Через тончайшие стенки легочных альвеол, имеющих богатое кровоснабжение, лекарственные вещества быстро всасываются в кровь, оказывая местное и системное действие. При прекращении ингаляции газообразных веществ наблюдается и быстрое прекращение их действия (эфир для наркоза, фторотан и др.). Вдыханием аэрозоля (беклометазон, сальбутамол) достигается их высокая концентрация в бронхах при минимальном системном эффекте. В большинстве случаев частицы размером более 5 мкм в диаметре оседают в верхних дыхательных путях, размером около 2 мкм достигают концевых разветвлений бронхов и бронхиол; большинство частиц размером менее 1 мкм выдыхается. По мере разветвления бронхов скорость воздушного потока снижается и частицы, находящиеся в нем, оседают на слизистые оболочки.

Преимущества состоят в том, что при ингаляции в форме газов препараты могут быстро захватываться и элиминироваться, что позволяет тщательно контролировать их действие. Это послужило основанием для такого метода введения лекарственных средств в анестезиологии. Аэрозоли обеспечивают большую концентрацию препарата местно и оказывают действие на бронхи (сальбутамол, беклометазон), максимально уменьшают системные эффекты; лекарственные формы в аэрозолях больной может применять самостоятельно.

К недостаткам относятся необходимость специального устройства, сложность использования аэрозолей под давлением для некоторых больных; если больной находится в сознании, препарат не должен оказывать раздражающего действия. Лекарственные средства, предназначенные для местного воздействия, должны применяться только в том случае, если бронхи проходимы, т.е. не должно быть слизистых пробок, например при бронхиальной астме.

Раздражающие вещества путем ингаляции не вводятся в организм, кроме того, поступающие лекарственные средства в левые отделы сердца через вены могут вызвать кардиотоксический эффект.

Местное применение на поверхность кожи или слизистых оболочек.

Некоторые препараты, применяемые наружно (глюкокортикоиды), кроме местного эффекта могут оказывать и системное действие.

Наружные лекарственные средства используют путем прикладывания их к поверхности кожи, на раневую поверхность, закапывают в глаза, нос и ухо.

Смазывание кожи йодной настойкой или другими средствами производят ваткой, намотанной на деревянную палочку. Для втирания в кожу применяют различные мази, пасты или жидкости. Втирание делают продольными движениями пальцев и всей ладони до тех пор, пока лекарственное вещество полностью не впитается в кожу. Если мазь обладает раздражающим действием, втирание лучше производить рукой с надетой на нее резиновой перчаткой.

Трансдермальные лекарственные средства (ТДЛС) доставляются через кожу и системный кровоток. В последние годы разработаны многие лекарственные формы на клейкой основе, обеспечивающие медленное и длительное всасывание, за счет чего повышается продолжительность действия препарата (пластыри с нитроглицерином и др.). При этом устраняется колебание концентрации препаратов в крови, обусловленное элиминацией его при первом прохождении через печень. Таким путем применяется нитроглицерин, который наносят на кожу в форме пластыря. Трансдермально используют скополамин при длительных морских путешествиях, что позволяет морякам избежать побочных эффектов холинолитиков в виде нарушения зрения и сухости во рту. В форме пластырей применяется клофелин. Однако у ТДЛС отмечено одно неожиданное свойство: они могут незаметно для больного отклеиваться и их может найти и наклеить себе другой человек. В частности, необходимо предупреждать родителей, что эти лекарственные формы особенно привлекательны для детей, поэтому они могут использовать их в играх, что приводило уже к тяжелым интоксикациям. Правила хранения для них те же, что и для всех лекарственных средств.

Закапывание лекарственных веществ в нос, глаз и ухо. Закапывание лекарства в нос проводится попеременно сначала в одну, а затем в другую ноздрю с помощью пипетки после тщательного очищения носовых ходов от слизи и корочек. Голова больного должна быть повернута на бок и слегка назад, так чтобы лекарство после закапывания растеклось по внутренней перегородке носа. При насморке именно здесь воспаляется и отекает слизистая оболочка носа. Ошибочно голову больного сильно запрокидывать назад, в этом случае лечебные капли попадут на заднюю стенку глотки. В каждую половину носа взрослым закапывают по 6-7 капель лекарства, а детям по 2-3 капли.

Закапывание капель в глаз, то есть в конъюнктивальный мешок, проводится только стерильной пипеткой, стараясь не задеть кончиком пипетки ресниц больного. Перед закапыванием оттягивают нижнее веко и впускают капли в наружный угол глаза. Во внутренний угол не рекомендуют капать лекарство, так как оно через протоки слезного мешка частично выливается в носовую полость. В пипетку набирают не более двух капель лекарства, так как в конъюнктивальном пространстве глаза помещается не более 1 капли, вторая капля вытекает и ее необходимо снять с кожи ваткой. Если врач прописал больному закапывать по 2 капли 3 раза в день, то необходимо в каждый глаз капать 2 раза и так 3 раза в день.

Закапывание капель в ухо проводится после очищения слухового прохода ватной турундой от гноя. В ухо капают только подогретое до температуры тела лекарство, так как холодные капли, раздражая лабиринт, могут вызвать головокружение и рвоту. Перед закапыванием необходимо больного уложить на бок, левой рукой оттянуть ушную раковину больного уха кзади и вверх для выпрямления наружного слухового прохода, а правой рукой в этот момент закапать подогретое лекарство. Повернуть голову и лечь на больное ухо можно только через 10 минут, для того чтобы не всосавшиеся капли могли вытечь. Взрослым закапывают в среднем 6-8 капель, детям - по указанию врача.

Введение лекарственных средств в конъюнктивальный мешок требует большой осторожности, так как роговица глаза имеет нежный эпителий, повреждение которого может привести к необратимым изменениям. Растворы солей ртути, свинца в глаз не закапывают, а серебра нитрат используют не выше 2% концентрации. Вторая особенность глаза состоит в том, что его конъюнктива обильно снабжена капиллярами, через которые легко всасываются в кровь лекарственные вещества. При закапывании в глаз ядовитых веществ может произойти отравление. Третья особенность глаза связана с поверхностным расположением окончании, чувствительных нервов в роговице и других тканях глаза. В связи с этим сильно и длительно раздражающие и прижигающие вещества в конъюнктивальный мешок не вносят.

Растворы лекарственных веществ в конъюнктивальный мешок вносят в количестве 2 капель, так как большее количество конъюнктивальный мешок не вмещает.

На слизистые оболочки носа, глотки, гортани, бронхов наносят растворы лекарственных веществ в виде капель пара, аэрозолей. Некоторые из них могут быть нанесены на слизистую оболочку носа, например сухой питуитрин. Раздражающие вещества на эти слизистые оболочки (за исключением умеренной концентрации паров раствора аммиака) не наносят из-за возникновения кашлевого и рвотного рефлексов. Через указанные слизистые оболочки (за исключением гортани) легко всасываются лекарственные вещества в кровь, поэтому следует соблюдать осторожность в применении сильнодействующих веществ (например, местного анестетика дикаина).

В гайморову полость носа вводят шприцем противомикробные и противовоспалительные лекарственные вещества в смеси с коллоидными растворами, чтобы удлинить их местное действие и замедлить всасывание лекарственного вещества в кровь.

С целью местного действия на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и влагалища применяют трудно растворимые вещества или вещества средней растворимости, но в лекарственных формах с регулируемой (постепенной) их отдачей или ограниченным всасыванием в кровь. Для этих целей применяют порошки, таблетки, пасты, мази, эмульсии, суппозитории кишечные и влагалищные, спринцевания, клизмы. Выбор той или иной лекарственной формы или готового лекарственного средства для местного нанесения на различные слизистые оболочки зависит от свойств лекарственных препаратов и их лекарственных форм, а также от особенностей слизистых оболочек.

В мочевой пузырь вводят не раздражающие растворы. Опасности резорбции из полости мочевого, пузыря нет, так как его слизистая оболочка практически не всасывает лекарственные вещества. В противоположность ему слизистая оболочка мочеиспускательного канала хорошо всасывает лекарственные вещества. В мужскую уретру вводят не раздражающие бужи и растворы.

В последнее время внутриартериальное введение лекарственных препаратов находит все большее применение при лечении КИНК. Практически именно этот способ лечения больных с наиболее тяжелой ишемией конечностей вследствие эндартериита, атеросклероза, диабетической ангиопатии может считаться методом выбора (Т.Т. Камалов, 1997; М.Д. Дибиров, 2001; Ш.И. Каримов c соавт., 2003).

Впервые внутриартериальную инъекцию выполнил Мальтальятти в 1665 году, но метод получил известность с начала XX века, благодаря многочисленным исследованиям зарубежных и отечественных ученых (В.А. Опель, Лериш - Lerisch, Дос Сантос - Dos Santos, Фонтейн - Fontaine, Н.Н.Бурденко, В.В. Кованов, Ф.А. Андреева и др.). Тогда еще внутриартериальный метод обезболивания не получил широкого распространения, но введение в артерию новокаина как лечебного препарата заслужило всеобщее признание.

Эффективность внутриартериального введения лекарственных препаратов заключается в достижении высокой концентрация их в очаге поражения в неизмененном виде, минуя паренхиматозные органы, не подвергаясь химическим реакциям; повышении эффективности их лечебного действия; непосредственном влиянии на ангиорецепторы; в значительной степени - уменьшении токсического действия препарата на организм больного (А.Н. Шабанов, 1983; Э.В. Данильянц, 1987; Каримов З.З., 2001; Нарчаев Ж.А. с соавт., 2002; В.И. Хрупкин с соавт., 2002; D.Th. Ubbink et al., 2000). С помощью внутриартериальных инфузий в ряде случаев удается уменьшить ишемические расстройства в органах и тканях, нормализовать микроциркуляцию и метаболические процессы, ликвидировать трофические расстройства, уменьшить и быстро купировать воспалительный процесс (В.И. Хрупкин с соавт., 2002).

Существуют 2 варианта внутриартериальной инфузионной терапии - поточный и фракционный. На сегодняшний день предпочтение отдается поточной методике, так как при фракционном введении сосудорасширяющий эффект лекарств, введенных в артерию, непродолжителен, концентрация их быстро снижается и действие оказывается кратковременным. Длительная внутриартериальная катетерная терапия (ДВАКТ) впервые разработана в эксперименте H. Birman и C. Klopp в 1951 году как метод регионарной химиотерапии рака. При ДВАКТ заживление язв идет быстрее, купируется ишемический синдром, отмечается более стабильное улучшение коллатерального кровообращения конечности (Ф.Ф. Ешметов, 1992; А.А. Имамов, 1993; Р. Махбубур, 1988; Г.М. Махатилов, 1997; В.Г. Самодай, 1999; Ю.Н. Шевцов, 2000; Ш.И. Каримов с соавт., 2003; З.З. Каримов, 2004; М. Štalc еt аl., 2002) в связи с чем ДВАКТ рекомендуется и в качестве предоперационной подготовки и в виде самостоятельного метода лечения КИНК.

При выборе артерии для катетеризации, наиболее часто используется нижняя надчревная артерия. З.З. Каримов (2004), в своей работе для проведения ДВАКТ в 80% случаев использовал катетеризацию нижней надчревной артерии, у 20% больных катетеризировал бедренную артерию без каких либо осложнений. Н.А. Мизуров (1998) и Ю.Н. Шевцов (2000) для проведения внутриартериальной терапии, катетеризировали нижнюю надчревную артерию. Во всех этих случаях использован метод С.А. Гаспаряна. Учитывая большой доступ к этой артерии, метод чреват такими осложнениями, как нагноение раны, тромбоз артерии. Наименьшими осложнениями и простотой исполнения характеризуется катетеризация бедренной артерии (С.О. Тренин, 1996). Ряд других авторов (А.А. Имамов, 1993; Ш.И. Каримов с соавт., 2003; Н.Г. Осипов, 1992) для внутриартериального введения лекарств в пораженную нижнюю конечность осуществляли катетеризацию наружной подвздошной артерии после пункции контралатеральной бедренной артерии по Сельдингеру с проведением катетера через бифуркацию аорты по методике Bechman. Преимущество метода объясняют возможностью оперативного обнажения бедренной артерии на стороне поражения и выполнение реконструкции с возможностью неоднократного применения методики. К сожалению, ограничением к проведению катетера по Bechman, является окклюзия обеих бедренных артерий или девиация брюшной аорты.

Одним из определяющих моментов в лечении КИНК методом ДВАКТ является состав вводимого инфузата. В настоящее время используются такие препараты как реополиглюкин, гепарин, пентоксифиллин, никотиновая кислота, салкосерил, но-шпа, аскорбиновая кислота, витамины группы В, озонированные растворы, вазапростан, гормоны, антибиотики, а также внутриартериальное введение венозной аутокрови (Р.К. Рахманов с соавт., 1996; Р.М. Махатилов, 1997; Н.А. Мизуров, 1998; Ю.Н. Шевцов, 2000; Ш.И. Каримов с соавт., 2003; З.З. Каримов, 2004; G. Rudofsky et al., 1987; K. Balzer et al., 1989; D.Th. Ubbink et al., 2000). Действие препаратов направлено на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, снятие воспаления. Состав вводимого инфузата подбирается в зависимости от степени ишемии, наличия ишемических язв, гнойно-некротических процессов. Обязательными ингредиентами являются реополиглюкин 400 мл, пентоксифиллин и никотиновая кислота на физрастворе, гепарин до 20 тыс. ЕД в сутки. При наличии гнойно-некротических процессов в инфузат добавляются антибиотики с учетом чувствительности флоры. Ф.Д. Джейранов с соавт. (1996) при диабетической ангиопатии рекомендуют внутриартериально вводить вазапростан в дозе 20-40 мкг на 200 мл физиологического раствора, что способствует переходу влажной гангрены в сухую у 51,5% больных. K. Baker et al. (1989) показали эффективность лечения вазапростаном у 85% больных.

Выполнение оперативных вмешательств, направленных на улучшение кровообращения на пораженной нижней конечности, является неотъемлемой частью в лечении КИНК, а в сочетании с ДВАКТ эффективность их значительно возрастает. Р. Махбубур (1988) у больных с гангреной нижних конечностей оперативные вмешательства выполнял через несколько суток после проведения ДВАКТ, длительность катетерной терапии при этом составляла 9-14 суток. Критериями прекращения ДВАКТ служили регресс ишемии нижней конечности, либо возникновение осложнений, связанных с катетерной терапией.

А.М. Ганиев (1990) тяжелым больным с выраженным нарушением периферического кровообращения после проведения интраоперационной дилатации подвздошных артерий с малыми реконструкциями бедренно-подколенного сегмента в бедренную артерию устанавливал катетер для проведения длительной внутриартериальной терапии в послеоперационном периоде. ДВАКТ осуществлял в течение 3-9 суток. Критериями прекращения ДВАКТ при этом также служил регресс ишемии нижней конечности. Конечность при этом была сохранена в 73,3% случаев.

Н.Г. Осипов (1992) у больных с КИНК, ДВАКТ проводил при одной лишь функционирующей берцовой артерии до проведения РЭД подколенной артерии, тем самым подготавливал периферическое артериальное русло к притоку крови, возникающему после РЭД, которая способствовала профилактике тромбозов, связанных с микроэмболией и спазмом артерий при дилатации протяженных обструкций. Длительность катетерной терапии при этом не превышала 7 суток.

Ф.Ф. Ешметов (1992) изучив кислородный режим тканей больных с КИНК выявил, что при значительном снижении функциональных резервов микрососудов пораженной конечности, проявляющееся в снижении ТсPO 2 до 0 мм рт.ст, на постуральной пробе, отсутствии повышения ТсPO 2 на ортостатической пробе и увеличении времени начала прироста ТсPO 2 более 230 сек. при проведении пробы на реактивную гиперемию, проведение ДВАКТ нецелесообразно. Данному контингенту больных рекомендовал выполнение экстренной ампутации пораженной конечности. Стойкий клинический эффект после ПСЭ получил при положительной нитроглицериновой пробе по данным транскутанного определения парциального напряжения кислорода, которую выполнял после проведения ДВАКТ. Длительность проведения катетерной терапии составляла 7-8 суток, так как лишь к этим суткам происходит нормализация функциональных резервов микрососудов.

А.А. Имамов (1993), изучив состояние печения у больных с гангреной нижних конечностей на этапах проведения ДВАКТ, выявил, что уже на 2-3 сутки катетерной терапии отмечается функциональное нарушение печени вследствие эндотоксемии, и с первых суток ДВАКТ предложил проведение экстракорпоральных методов детоксикации, а катетерную терапию рекомендовал проводить не более 7 суток. Кроме того, оценив эффективность, предложил выполнение ДВАКТ больным с диабетической ангиопатией, при котором ранее ДВАКТ считалась не эффективной методикой лечения (Р. Махбубур, 1988).

Т.Т. Камалов (1997) эффективность ДВАКТ оценил у больных с диабетической ангиопатией осложненной гнойно-некротическим процессом стопы, при этом предложил раннее выполнение экономных оперативных вмешательств, санационного характера с последующим проведением, в течение 7-8 суток ДВАКТ. Для быстрейшей санации гнойно-некротического очага предложил комбинированно-капельное внутриартериальное введение антибиотиков широкого спектра.

Н.А. Мизуров (1998), у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей оценил результаты внутриартериального введения озонированных растворов. На их фоне выполнил различные виды операций (некрэктомия, ампутация пальцев, малые ампутации), при этом удалось сохранить опорно-двигательную функцию нижней конечности у 82,5% больных. Критериями эффективности внутриартериальной озонотерапии, кроме клинической картины и субъективных ощущений больных, автор считал данные напряжения кислорода в тканях.

В.Д. Поярков (1999) операции декомпрессивной остеоперфорации с РОТ у 12 больных с КИНК сочетал с одномоментной, либо отсроченной (2-3 суток) катетеризацией дистального артериального русла и проведением катетерлизиса (непрерывная антитромботическая и тромболитическая терапия), после которого у всех больных отмечались неплохие результаты. Длительность пребывания катетера в сосудистом русле варьировала от 7 до 14 суток.

Ю.Н. Шевцов (2000), у больных с КИНК применил внутриартериальный дерматопарамибный электрофорез, заключавшийся в длительной внутриартериальной инфузии лекарственных средств на фоне воздействия постоянного электрического тока на предоперационном этапе. В последующем выполнял комбинированные вмешательства, включающие наряду с прямыми реваскуляризациями конечности ПСЭ и РОТ, объясняя это тем, что на фоне воздействия электрического тока концентрация препаратов в ишемизированных тканях в 1,3-1,5 раз превышает концентрации, в сравнении обычной внутриартериальной инфузией. При отсутствии условий для выполнения операции, способ внутриартерильной инфузии на фоне воздействия тока выполнялся самостоятельно. Оценку эффективности метода автор проводил при помощи лабораторных показателей - ЛДГ, ПТИ, КФК, данных ЛПИ и реографического индекса. Длительность внутриартериального дерматопарамибного электрофореза колебалась от 7 до 28 суток. В целом хороший результат после комбинированных операций отмечен у 93,5% больных, а при самостоятельной внутриартериальной инфузии - у 66,6%.

З.З. Каримов (2004) у больных с КИНК на фоне ДВАКТ выполнял ПСЭ, после которого хорошие результаты отмечал у 73,4% больных. Критериями эффективности служила положительная нитроглицериновая проба на объемной сфигмографии.

Длительное нахождение катетера в магистральных артериях чревато такими осложнениями, как тромбоз артерии, развитие ложных аневризм, кровотечение, смещение или выпадение катетера, нагноение раны в области катетеризации. З.З. Каримов (2004) в своей работе отмечал развитие осложнений, связанных с ДВАКТ, у 8,3% больных. Но нужно подчеркнуть, что при правильном проведении методики осложнения развиваются очень редко.

ДВАКТ используется как подготовительный этап к реконструктивным операциям, или вмешательств на вегетативной нервной системе и рентгенэндоваскулярной хирургии у больных с КИНК. При отсутствии возможности выполнения последних, ДВАКТ проводится в качестве самостоятельного лечения.

Таким образом, ДВАКТ остается эффективной методикой хирургического лечения КИНК, методом выбора, последней надеждой для сохранения нижних конечностей, особенно при отсутствии возможности применения других методов. В сочетании с другими методами хирургического лечения при наличии гангрены, эффективность ДВАКТ значительно возрастает. Несмотря на широкое использование ДВАКТ, все еще имеются ряд не решенных вопросов:

Нет объективных критериев выполнения реконструктивных, паллиативных или органоуносящих операций в сочетании с ДВАКТ при КИНК.

Нет конкретных принципов ведения ДВАКТ до и после операции;

Не определены продолжительность ДВАКТ и оптимальный состав инфузата;

На основании объективных критериев не определены сроки выполнения и виды, оперативных вмешательств, а также возможность прогнозирования эффективности оперативных вмешательств на фоне проведения ДВАКТ;

Нет алгоритма применения различных методов хирургического лечения гангрены нижней конечности на фоне ДВАКТ.

Поиск оптимального метода хирургического лечения больных с гангреной нижней конечности на фоне ДВАКТ, основанную при этом в первую очередь на показателях регионарной гемодинамики, является ключевым моментов в лечении данной патологии.

Владельцы патента RU 2344767:

Изобретение относится к медицине и может быть применимо для внутриартериальной инъекции. Заполняют шприц с поршнем лекарственным средством, оставляя в нем не менее 0,2 мл воздуха. Вводят иглу при верхнем, у поршня, положении пузырька воздуха в шприце. Контролируют точность продвижения иглы к избранному участку артерии с помощью УЗИ до появления пульсирующего заброса крови в шприц. Контролируют наличие заброса крови в шприц на протяжении всей инъекции. Вводят лекарственное средство путем периодического давления на поршень, оставляя в шприце набранный пузырек воздуха. Способ позволяет увеличить контроль за продвижением иглы, контролировать нахождение конца иглы в сосуде во время процедуры.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при выполнении внутриартериальных инъекций, в частности в хирургии, акушерстве и гинекологии.

Известен способ внутриартериальной инъекции, при котором предварительно пальпируют артерию и фиксируют ее указательным и средним пальцами левой руки, затем правой рукой прокалывают кожу между этими двумя пальцами и, преодолев сопротивление стенки артерии, вводят иглу в ее просвет, из просвета иглы при этом вытекает алая кровь, а игла движется синхронично пульсовой волне. Иглу соединяют со шприцем с лекарственным веществом, которое вводят в артерию (Геворкян И.Х. Внутриартериальное применение лекарственных веществ в хирургии. МЕДГИЗ, 1958, с.28-29).

Существенным недостатком указанного способа является высокая вероятность повреждения артерии, а также окружающих ее анатомических структур и тканей. Дело в том, что точная пальпаторная локализация сосуда практически неосуществима в случае толстого слоя подкожно-жировой клетчатки у тучных больных, при ослабленной пульсации у больных с низким артериальным давлением, при атеросклеротическом поражении стенок артерии, сопровождающимся выраженным уменьшением ее просвета, а также при наличии в окружающих тканях рубцовых изменений, обусловленных перенесенными ранее внутриартериальными вливаниями. Кроме того, пальпация артерии не позволяет выбрать оптимальный участок артерии для инъекции в нее, получить необходимую достоверную информацию о глубине расположения сосуда, о величине его просвета, о наличии артериальных разветвлений, близости иных анатомических образований. В связи с этим введению иглы в просвет артерии, как правило, предшествует серия «поисковых» разнонаправленных проколов инъекционной иглой толщи тканей, окружающих сосуд, следствием которых может быть существенное механическое повреждение этих тканей и расположенных на пути движения иглы анатомических образований (нервы, венозные сосуды, мелкие артерии) с последующими расстройствами неврологического характера, образованием гематом, формированием рубцовых изменений и т.д. Указанный способ предполагает идентификацию попадания среза инъекционной иглы в просвет артерии с помощью визуальной регистрации истечения под давлением алой крови из канюли иглы в окружающую среду, что сопровождается необходимостью поспешного его устранения. Способ не обеспечивает контроль нахождения конца иглы внутри артерии после присоединения иглы к шприцу в процессе процедуры внутриартериального введения лекарственного средства.

В то же время уже сразу после присоединения иглы к шприцу существует вероятность выхода иглы из просвета сосуда, введения раствора лекарственного препарата не в просвет артерии, а в стенку артерии либо за ее пределы с последующим возникновением постынъекционных осложнений (вплоть до некроза стенки сосуда).

Перечисленные недостатки усложняют процесс выполнения внутриартериальной инъекции, снижая его безопасность и эффективность.

Цель изобретения - повышение эффективности и безопасности за счет повышения точности инъекции.

Сущность способа, включающего пальпацию и фиксацию артерии, прокалывание кожи инъекционной иглой, введение иглы в просвет артерии до истечения крови из просвета иглы, соединение иглы со шприцем с лекарственным средством и последующее введение лекарственного средства в сосуд, заключается в том, что предварительно иглу соединяют со шприцем, заполняют шприц с поршнем лекарственным средством, оставляя в нем не менее 0,2 мл воздуха, с помощью УЗИ определяют точную локализацию артерии, выбирают участок артерии, мягких тканей и кожи для инъекции, вводят иглу при верхнем (у поршня) положении воздуха в шприце прерывисто с поперечным колебанием, контролируют точность продвижения иглы к избранному участку артерии по деформации тканей вокруг нее до появления видимого пульсирующего заброса крови в шприц, после чего контролируют наличие пульсирующего заброса крови в шприц на протяжении всей инъекции, а лекарственное средство вводят путем периодического давления на поршень.

В предложенном способе за счет ультразвукового исследования определяется точная локализация артерии и оптимальная траектория движения инъекционной иглы с учетом близости других выявленных сонографически анатомических образований, которые могут быть повреждены иглой при инъекции «вслепую». Использование инъекционной иглы, надетой на шприц, способствует ее более удобной фиксации кистью руки, облегчает периодическое осевое продвижение иглы в тканях, с поперечными колебаниями, а также предотвращает истечение артериальной крови в окружающую среду. Причем периодическое (дробное) осевое продвижение иглы с поперечными колебаниями позволяет с помощью УЗИ визуализировать и контролировать путь ее продвижения в тканях за счет возникающей при этом деформации тканей, поскольку сама инъекционная игла не визуализируется. Не визуализируется и путь продвижения иглы при проколе тканей, если игла не совершает поперечных колебаний. Наличие в шприце пузырька воздуха вместе с раствором лекарственного средства приводит к возникновению видимого «на глаз» пульсирующего заброса порции крови в шприц во время инъекции в периоды прекращения продвижения поршня и лекарства внутри шприца, что свидетельствует о нахождении среза инъекционной иглы в просвете артерии. Этого не происходит в случае заполнения шприца с надетой на него инъекционной иглой только раствором лекарственного средства без воздуха, поскольку величина систолического давления в артерии является недостаточной для перемещения поршня внутри шприца, обеспечив тем самым поступление в него порции крови через иглу и канюлю. Нахождение в шприце воздуха способствует «забрасыванию» порции крови в шприц без изменения положения поршня, поскольку воздух (как смесь газов) обладает высокой степенью сжимаемости. В результате проведенных нами клинических исследований установлено, что именно наличие 0,2 мл воздуха и более обеспечивает видимое «на глаз» пульсирующее поступление в шприц порции крови даже при низких показателях артериального давления (систолическое - 70 мм рт.ст., диастолическое - 30 мм рт.ст.), чего не происходит при меньшем объеме воздуха в шприце. Помещение в шприц большего объема воздуха нецелесообразно, поскольку не влияет на результативность предлагаемого способа.

Пример. Пациентке П. 69 лет, находящейся на стационарном лечении в хирургическом отделении с диагнозом: «Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, ХАН III степени, ожирение III степени», были назначены инъекции пентоксифиллина на изотоническом растворе натрия хлорида в бедренные артерии. Пальпаторное определение и фиксация правой бедренной артерии оказались затруднительными из-за выраженности подкожно-жировой клетчатки. В связи с этим была осуществлена серия «поисковых» разнонаправленных проколов инъекционной иглой толщи тканей, окружающих сосуд. При введении инъекционной иглы в просвет артерии «вслепую» возникло случайное ранение бедренной вены, что было диагностировано по истечению из иглы темной венозной крови под постоянным (венозным) давлением. В последующем бедренная артерия была пунктирована, на иглу был надет шприц с 15 мл лекарственного препарата, и препарат под давлением поршня был выведен из шприца. Однако в толще тканей появилась припухлость, и возникло подозрение на формирование постынъекционого медикаментозного инфильтрата мягких тканей вследствие ошибочного введения препарата мимо артерии. Проведенное ультразвуковое исследование паховой области подтвердило предположение и выявило наличие в параартериальных тканях жидкостного образования объемом около 20 мл.

В связи с этим последующие инъекции выполнялись предложенным способом. Предварительно инъекционную иглу соединили со шприцем, в шприц объемом 20 мл было набрано 15 мл препарата, состоящего из пентоксифиллина на изотоническом растворе натрия хлорида, и 0,5 мл воздуха. С помощью ультразвукового аппарата «Aloka SSD-900» были точно локализованы бедренная артерия, а также расположенные медиально бедренная вена и латерально-бедренный нерв. Под контролем УЗИ был определен наиболее безопасный и выгодный для инъекции участок артерии, мягких тканей и кожи над ней. Под контролем УЗИ были осуществлены прокол кожи в выбранном месте, продвижение надетой на шприц инъекционной иглы в тканях и введение ее среза в просвет артерии. Для этого осевое продвижение иглы сочетали с поперечными ее колебаниями, которые приводили к деформации тканей вокруг иглы и позволяли контролировать с помощью УЗИ точность продвижения иглы к избранному участку артерии вплоть до появления пульсирующих забросов крови в шприц. Затем введение раствора лекарственного средства в сосуд осуществляли периодическим надавливанием на поршень шприца, оставив в последнем набранный пузырек воздуха. При этом на протяжении всего периода вливания отмечали видимый пульсирующий заброс порции крови в шприц. Проведенное непосредственно после инъекции ультразвуковое исследование паховой области и дальнейшие клинические наблюдения не выявили постынъекционных медикаментозных инфильтратов.

Таким образом, предложенный способ повышает безопасность и эффективность внутриартериальных инъекций.

Способ внутриартериальной инъекции, включающий пальпацию, фиксацию и точную локализацию сосуда, выбор участка сосуда, мягких тканей и кожи для инъекции с помощью УЗИ, соединение иглы со шприцем с лекарственным средством, прокалывание кожи инъекционной иглой, прерывистое с поперечным колебанием и контролем точности введение иглы в просвет сосуда, определение попадания иглы в сосуд по появлению струи крови в шприце, введение лекарственного средства в сосуд, отличающийся тем, что шприц с поршнем заполняют лекарственным средством, оставляя в нем не менее 0,2 мл воздуха, иглу вводят при верхнем, у поршня, положении пузырька воздуха в шприце, точность продвижения иглы к избранному участку артерии контролируют с помощью УЗИ по деформации тканей вокруг нее вплоть до появления пульсирующего заброса крови в шприц, наличие заброса крови в шприц контролируют на протяжении всей инъекции, а лекарственное средство вводят путем периодического давления на поршень, оставляя в шприце набранный пузырек воздуха.

Внутриартериальное введение ле­карственных веществ получило ши­рокое распространение при лечении тромбобл итерирующих заболеваний ар­терий конечностей (Н. Н. Еланский, А. А. Бегельман, 1950; Г. Г. Карава­нов и И. В. Мазур, 1962; Ю. М. Лу-бенский, 1967, 1970, и др.). Этот ме­тод введения различных лекарствен­ных веществ для лечения хирургиче­ской инфекции конечностей разрабо­тали В. А. Оппель (1909), С. С. Гир-голав (1910), Curodi (1910), Leriche (1914). Разработке техники длитель­ной внутриартериальнойи 1фузии спо­собствовали ра1оты Sulivan с соавто­рами (1Э59-1964), Clarkson с соавто­рам (1961).

В настоящее время накоплено до­статочное количество клинических на­блюдений, свидетельствующих о том, что с помощью длительных внутри-артериальных инфузий удается до­биться хороших результатов у боль­ных обл итерирующим и заболевания­ми сосудов конечностей в запущенных стадиях, при наличии некроза и уг­рожающей гангрены, когда другие терапевтические мероприятия оказы­ваются неэффективными (Ю. М. Лу-бенский с соавт., 1970; С. М. Кур-бангалеев с соавт., 1975; Bellinger, 1970, и др.). Длительная инфузия методом катетеризации мелких ветвей магистральных артерий имеет пре­имущества перед повторными, часты­ми пункциями артерий. У ряда боль­ных с остро прогрессирующим тече­нием облитерирующего эндартериита внутриартериальная инфузия в соче­тании с поясничной симпатэктомией является последним мероприятием,

которое может спасти конечность от ампутации.

Эффективность этого метода" тера­певтического лечения объясняется не­сколькими факторами. В артерию мож­но ввести значительно большую дозу лекарственных веществ, чем в вену. Это обеспечивает возможность соз­дания более высокой концентрации сосудорасширяющих средств, анти­биотиков, антикоагулянтов в тканях пораженной конечности. Исключи­тельно важное значение имеет пре­имущественно локальное действие пре­парата в пределах сосудистого бас­сейна пораженной конечности, что позволяет избежать неблагоприятно­го общего воздействия сосудорасширя­ющих средств на кровообращение, осо­бенно у больных с нарушением сердеч­ной деятельности. Внутриартериаль­ная инфузия позволяет поддержать длительный контакт лекарственных ве­ществ в сосудистом бассейне пора­женной конечности и путем воздей­ствия на рецепторы сосудов вызывает расширение коллатералей. Внутри-артериальное введение сосудорасширя­ющих средств и раствора новокаина -оказывает положительное воздейст­вие на трофическую функцию тканей (А. А. Вишневский с соавт., 1972).

При гнойно-некротических и рез- , ко выраженных изменениях в ди-стальных отделах конечностей реша­ющее значение может иметь примене­ние антибиотиков. Внутриартериаль­ное введение антибиотиков соответ­ственно чувствительности микрофло­ры раны обеспечивает эффективную концентрацию их непосредственно в очаге инфекции. Клинические на­блюдения и данные инструментальных исследований показали, что под влия­нием внутриартериальной терапии снимается спазм сосудов, улучшает­ся коллатеральное кровообращение, уменьшается боль, стихают воспали­тельные явления, быстрее отторгаются нежизнеспособные ткани и заживают ишемические язвы.

Улучшение кровоснабжения ди-стальных отделов конечности на фоне длительной внутриартериальной ин-фузии позволяет производить некр-эктомии и «малые» ампутации в области стопы, создает условия для заживления раны культи. В благо­приятных случаях таким образом мож­но избавить больного от высокой ам­путации конечности при ограничен­ной гангрене на стопе. Мучительная боль в состоянии покоя также часто устраняется после внутриартериаль-ных инфузий.

Как и другие хирурги (С. М. Кур-бангалеев с соавт., 1975, и др.), мы считаем целесообразным произво­дить длительную внутриартериаль-ную инфузию в сочетании с одновре­менной поясничной симпатэктомией. Некоторым больным с поражением сосудов голени, гнойно-некротиче­скими и воспалительными изменени­ями в дистальных отделах стопы в дополнение к реконструкции бедрен-но-подколенного сегмента после опе­рации проводим длительные внутри-артериальные инфузий.

Отдавая предпочтение внутри-артериальной инфузий, мы назначали отдельным больным также внутри-артериальное введение лекарствен­ных веществ пункционным методом 2-3 раза в неделю.

Для катетеризации артерий исполь­зуем фторопластовые или полиэти­леновые катетеры малых диаметров. Обычно производят катетеризацию a. epigastrica superior, a. circumflexa ilium superficial is, мышечных ветвей бедренной артерии.

Наиболее часто используют пер­вые две артерии. С. М. Курбангале-ев с соавторами (1975) выполняет симпатэктомию и катетеризацию ниж­ней надчревной артерии из одного доступа, применяя разрез кожи дли­ной 12 см, отступя на 2 см от X ребра по направлению к лонному сочлене­нию таза до наружного края прямой мышцы живота. Мышцы, разводят по ходу волокон и через забрюшинный доступ удаляют II и III поясничные ганглии. Затем в нижнем углу раны вертикальным разрезом длиной 4-

5 см рассекают влагалище прямой мыш­цы живота по ее наружному краю и мышцу отодвигают в медиальную сто­рону. В предбрюшинной клетчатке обнаруживают и осторожно выделяют на протяжении 3 см нижнюю надчрев­ную артерию. Периферический конец артерии перевязывают, а в прокси­мальный конец после вскрытия про­света вводят катетер диаметром 2 мм, который затем фиксируют двумя кет-гутовыми нитями, а конец выводят че­рез дополнительный прокол и фикси­руют к коже.

Мы преимущественно используем для катетеризации a. circumflexa ili­um superficialis. Проводят разрез, параллельный пупартовой связке, на 1 см выше ее, длиной 4-6 см. Связку несколько отводят крючком кверху и обнаруживают a. circumflexa ilium superficialis. Последнюю выделяют на протяжении 2-3 см до бедренной ар­терии. Дистальный конец артериаль­ной ветви перевязывают. Стенку со­суда надсекают и проводят катетер через артерию в проксимальном на­правлении так, чтобы срез его на­ходился на уровне устья. Катетер фиксируют 1-2 лигатурами к арте­риальной ветви, чтобы избежать вы­скальзывания его из сосуда во время инфузий. Конец катетера выводят пу­тем дополнительного прокола тканей и фиксируют 2-3 швами к коже бедра так, чтобы он не препятствовал дви­жениям в тазо-бедренном суставе. В па­лате катетер соединяют с системой, через которую капельно подается лекарственный раствор. Для преодо­ления внутриартериального давления предложены различные устройства, работающие по механическому и пнев­матическому принципу.

Мы используем простую методику: поднимаем бутыль системы емкостью 2-4 л на высоту 2-3 м с помощью специальной штанги, которую можно удлинять или укорачивать по прин­ципу телескопической трубки.

Суточное количество инфузата оп­ределяем из расчета 18-20 капель в 1 мин. Персонал и больной должны знать, в чем заключается сущность манипу­ляции и возможные осложнения. Не­обходимо тщательно следить за ско­ростью инфузии. При отключении системы и перекрытии катетера сле­дует заполнять его раствором гепари­на, чтобы предупредить тромбоз ка­тетера. Можно разрешить больному сидеть и даже ходить. На это время ка­тетер заполняют гепарином и его просвет перекрывают.

После окончания инфузии катетер удаляют из артерии. Для остановки кровотечения прижимают место пунк­ции на 10-15 мин или затягивают ранее наложенную провизорную ли­гатуру.

Предложены различные растворы для внутриартериального вливания. Большинство из них включает раствор новокаина, антибиотики, наркотиче­ские и сосудорасширяющие средства.

Мы обычно используем инфузат, содержащий физиологический раст­вор, реополиглюкин (или желатиноль), гепарин, никотиновую кислоту, АТФ, витамины С, В ъ В в, 0,25% раствор новокаина, обезболивающие средства. Дополнительно через каждые 6 ч непосредственно в катетер струйно вводим 2 мл раствора но-шпы или папаверина, то есть сосудорасширяю­щие средства, действующие непосред­ственно на гладкую мускулатуру со­судов. При гнойновоспалительных процессах на стопе включаем в со­став инфузата антибиотики соответ­ственно чувствительности микрофло­ры раны. При выраженных воспали­тельных изменениях на стопе и го­лени у больных облитерирующим эндартериитом при условии мало вы­раженного гнойно-некротического процесса включаем в состав инфузата кортикостероидные гормоны (предни-золон по 10-15 мг в сутки в течение 4-6 дней, затем 5 мг в течение 4- 5 дней), димедрол, пипольфен.

В нашей клинике метод длитель­ной внутриартериальной инфузии в сочетании с одновременной симпат-эктомией (и субтотальной эпинефрэк-

томией у части больных) применен у 28 больных эндартериитом. У 8 пациентов были ишемические язвы, у 20 - гангрена стопы.

Экзартикуляция пальцев, некрэк-томия или «малые» ампутации в об­ласти стопы выполнены у 22 больных. Ампутацию производили одновремен­но или через 3-4 дня после нача­ла внутриартериальной инфузии. Мы предпочитаем выполнять «малые» ам­путации в области стопы через не­сколько дней после начала инфузии у больных с резко выраженным оте­ком стопы и голени, при обширном гнойно-некротическом процессе. В те­чение этого времени под влиянием инфузии улучшаются кровообращение и трофическая функция, уменьша­ются отек и воспалительные явления, более четко выявляется некротиче­ская зона, что создает благоприят­ные условия для заживления культи. Внутриартериальную инфузию целе­сообразно продолжать до полного заживления раны и стихания боли.

Избежать высокой ампутации уда­лось у 24 больных. Длительность инфузии составляла 10-34 дня.

Как показали наши наблюдения, внутриартериальная инфузия в со­четании с симпатэктомией дает осо­бенно благоприятные результаты у больных с окклюзией подколенной и берцовой артерий. При сочетанных окклюзионных поражениях бедренно-подколенного сегмента и берцовых артерий внутриартериальные инфу­зии менее эффективны.

В литературе имеются сообщения об использовании регионарной пер­фузии нижних конечностей у больных облитерирующими заболеваниями со­судов нижних конечностей. Мнения авторов об эффективности этого ме­тода разноречивы. Мы не имеем лич­ного опыта применения регионарной перфузии при хронических артери­альных заболеваниях. М. П. Вилян-ский с соавторами (1975) осуществля­ет Внутриартериальную инфузию с помощью аппаратов искусственно­го кровообращения путем пункции

Рис. 128. Схемы экономных ампутаций и некрэктомий на стопе

обнаженной бедренной артерии и счи­тает этот метод высокоэффективным при II, III, IV степенях гипоксии.