Туберкулез этиология патогенез клиника диагностика лечение. Туберкулез. Причины, симптомы, современная диагностика и эффективное лечение. Как вести себя, если дома человек, больной туберкулезом? Что делать, если произошло заражение туберкулезом

Туберкулёз - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулём в различных органах и тканях и полиморфной клинической картиной.

Туберкулёз известен с глубокой древности и до сих пор представляет важную медицинскую и социальную проблему. Ежегодно в мире 8 млн человек заболевают, а 3 млн - умирают от туберкулёза. Величина пандемии настолько велика, что в 1993 г. ВОЗ объявила туберкулёз проблемой «великой опасности». В последние годы во всём мире повысилась заболеваемость туберкулёзом. Основные причины повышения заболеваемости: снижение уровня жизни населения, повлекшее ухудшение качества питания; возросшая миграция населения из эпидемически неблагополучных районов, уменьшение масштабов и качества проведения комплекса противотуберкулёзных мероприятий и появление устойчивых в специфической терапии штаммов. Чтобы снизить остроту проблемы, ВОЗ определила в качестве главных компонентов программы борьбы с этой болезнью активное выявление больных и иммунизацию против туберкулёза.

Этиология

Туберкулёз у человека вызывают микобактерии: в 92% случаев - Mycobacterium tuberculosis, в остальных случаях - М. bovis (вид, вызывающий туберкулёз у крупного рогатого скота и человека).

М. tuberculosis - неподвижные тонкие палочки, аэробы. Кислотоустойчивы, для их окрашивания необходима особая методика (по Цилю-Нильсену). Возбудитель может размножаться как в макрофагах, так и внеклеточно. Палочки устойчивы во внешней среде: на страницах книг сохраняются 3-4 мес, в уличной пыли - 10 дней, в воде - до года, в замороженном состоянии - десятилетиями. При УФО и кипячении погибают в течение нескольких минут. Медленно растут на классических питательных средах - появление первых колоний отмечают через 4-8 нед.

Эпидемиология

Туберкулёзом болеют люди всех возрастных групп - от новорождённых до лиц старческого возраста. Источники инфекции: больной человек, мясо-молочные продукты от животных, больных туберкулёзом. Пути передачи: чаще - воздушно-капельный, реже - алиментарный; также возможен трансплацентарный путь инфицирования (от беременной к плоду). Факторы передачи инфекции - длительный контакт с бактериовыделителем, плохие социально-бытовые условия, голодание, иммунодепрессия. Контагиозность невысока, во многом зависит от состояния защитных сил макроорганизма. Сезонность и периодичность заболеваемости не характерны.

Хотя туберкулёз не относят к высококонтагиозным заболеваниям, 25-50% людей, тесно контактирующих с бактериовыделителями, инфицируются. Каждый больной-бацилловыделитель способен заразить 10-15 человек. Следует помнить, что заразиться туберкулёзом - не значит заболеть. Манифестная форма туберкулёза развивается в 5-15% случаев, у остальных заражённых формируется нестерильный иммунитет.

Почти в 90% случаев не удаётся установить источник инфицирования, что свидетельствует о наличии значительного резервуара туберкулёзной инфекции среди населения. Риск развития заболевания тем выше, чем младше ребёнок в период инфицирования.

Патогенз

Патогенез складывается из трёх основных этапов: инфицирования, развития первичного очага в каком-либо органе, прогрессирования заболевания с появлением новых симптомов.

Проникновение микобактерий в первичный очаг даёт начало процессу взаимодействия макро- и микроорганизма. Одна часть возбудителей остаётся на месте внедрения, другая часть попадает с макрофагами в регионарные лимфатические узлы. Первичный очаг, лимфангиит и регионарный лимфаденит образуют первичный туберкулёзный комплекс. Фагоцитарные реакции незавершённые, поэтому в области первичного туберкулёзного комплекса микобактерий размножаются и, периодически попадая в кровеносные и лимфатические сосуды, разносятся по всему организму. Первичная бактериемия клинически никак не проявляется. Спустя 4-8 нед развивается сенсибилизация, туберкулиновые пробы становятся положительными (вираж). Формируется «нестерильный» иммунитет. У большинства детей и взрослых развивающиеся защитные реакции подавляют инфекционный агент в зоне первичного аффекта, последний постепенно фиброзируется и обызвествляется. В противном случае микобактерий могут распространиться из первичного очага на близлежащие ткани или по току крови в отдалённые органы, вызывая в них прогрессирующие морфологические изменения. Проявлением этого процесса на начальных этапах становятся параспецифические, аллергические и токсико-аллергические реакции, соответствующие понятию «ранняя туберкулёзная интоксикация».

Особенность туберкулёзной инфекции - длительное (в течение многих лет, а иногда и пожизненное) сохранение жизнеспособного возбудителя в первичном очаге, лимфатических узлах, очагах диссеминации. Ослабление организма, снижение иммунитета при инфекционных (корь, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция) и других заболеваниях приводят к активации казалось бы полностью «заживших» очагов.

Классификация

В соответствии с существующей классификацией 1973 г., принятой на VIII Всесоюзном съезде фтизиатров, выделяют 3 группы основных клинических форм туберкулёза.

• Группа I. Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков.
• Группа II. Туберкулёз органов дыхания (первичный туберкулёзный комплекс, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, диссеминированный туберкулёз лёгких, очаговый туберкулёз лёгких, прочие формы).
• Группа III. Туберкулёз других органов и систем (туберкулёз мозговых оболочек и ЦНС, туберкулёз костей и суставов, туберкулёз мочевых и половых органов, туберкулёз кишечника, прочие формы).

Клиническая картина

Клиническая картина туберкулёза зависит от места внедрения микобактерий, фазы патологического процесса, наличия осложнений. Заболевание развивается медленно, может продолжаться долго, иногда десятилетиями.

У детей и подростков чаще выявляют первичный туберкулёз, возникающий при заражении микобактериями туберкулёза ранее неинфицированного организма. Среди всех форм первичного туберкулёза преобладает туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, реже диагностируют туберкулёзную интоксикацию, первичный туберкулёзный комплекс, плеврит и др. Чаще всего при туберкулёзе у детей поражаются лёгкие (85,3% среди локальных форм туберкулёза). Внелёгочные формы возникают в результате гематогенной диссеминации инфекции из первичного очага. Преобладают симптомы интоксикации, признаки локального воспаления выражены меньше. Характерно состояние гиперсенсибилизации, проявляющееся параспецифическими реакциями. Чем младше заболевший ребёнок, тем выше вероятность развития тяжёлых локальных и генерализованных форм туберкулёза. Ниже представлены наиболее частые или тяжёлые клинические формы туберкулёза у детей.

Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков

Это самая частая форма болезни. Развивается обычно в дошкольном и младшем школьном возрастах. Появляются субфебрилитет, повышенная раздражительность, утомляемость, нарушения сна, аппетита. При осмотре можно выявить бледность кожи, снижение массы тела, тургора мягких тканей, микрополиадению. При этой форме туберкулёза иногда возникают следующие параспецифические проявления.

• Узловатая эритема - фиолетово-багровые малоболезненные узлы диаметром 1-5 см на голенях, бёдрах, плечах.
• Фликтенулёзный кератоконъюнктивит - воспаление конъюнктивы и роговицы с образованием фликтены.
• Реактивный артрит (синовит) и др.

Для диагностики туберкулёзной интоксикации важно обнаружение виража туберкулиновых проб - впервые выявленной положительной реакции Манту или увеличение размеров папулы на 6 мм и более по сравнению с данными предыдущей реакции. При инструментальном исследовании внутренних органов специфического поражения выявить не удаётся.

Исходы. Инфекционный процесс может годами протекать волнообразно с возможным самоизлечением после формирования иммунитета или переходом в локальную форму.

Первичный туберкулёзный комплекс

Протекает бессимптомно (до развития осложнений) и может быть обнаружен только при рентгенологическом исследовании. В таких случаях выявляют участок затенения в лёгком, увеличенные лимфатические узлы корня и связующую их «дорожку», образуемую тенью сосудов и бронхов.

Осложнения. Пневмония, вовлечение плевры при субплевральной локализации очага.

Исходы. При благоприятном течении происходит кальцификация лимфатических узлов и казеозного очага в лёгких, при осложнённом течении возможны развитие гематогенной диссеминации, ателектаза, лимфогенной диссеминации и образование каверны.

Туберкулёзный бронхаденит

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (туберкулёзный бронхаденит) - самая частая локальная форма первичного туберкулёза у детей. Увеличение лимфатических узлов приводит к сдавлению трахеобронхиального дерева. При нерезкой гиперплазии лимфатических узлов у больных появляются только признаки туберкулёзной интоксикации. При выраженном бронхадените развиваются довольно характерные клинические проявления: битональный, коклюшеподобный кашель, осиплость голоса, признаки хронической или острой интоксикации. Вследствие увеличения лимфатических узлов средостения возможно развитие локальных изменений: расширение подкожной венозной сети на коже груди, расширение поверхностной капиллярной сети в зоне С (симптом Франка), укорочение перкуторного звука над областью средостения. Аускультативная картина бедна. Для подтверждения диагноза проводят рентгенологическое исследование, а также бронхоскопию.

Осложнения. Нарушение проходимости бронхов, туберкулёз бронхов, плеврит.

Исходы. При благоприятном течении происходит кальцификация лимфатических узлов, при осложнённом течении возможны развитие гематогенной диссеминации, ателектаза, лимфогенной диссеминации и образование каверны.

Диссеминированный туберкулёз лёгких

У детей и подростков диссеминированный туберкулёз лёгких возникает редко, протекает в острой (милиарный туберкулёз лёгких) и подострой формах. Заболевание развивается вследствие обширного гематогенного распространения туберкулёзной инфекции. Начинается внезапно с фебрильной лихорадки. Быстро нарастают симптомы интоксикации, сухой кашель, одышка. Характерно несоответствие между выраженной дыхательной недостаточностью и минимальными изменениями в лёгких (по данным рентгенографии). Развиваются лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром. При рентгенографии лёгких выявляют мелкие многочисленные тени по всем лёгочным полям (картина «снежной бури»), что позволяет установить диагноз. Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты малоинформативны - мокрота редко содержит микобактерии. Более чувствительные и специфичные методы лабораторной диагностики - ПЦР и ИФА. Туберкулиновые пробы часто отрицательны (туберкулиновая анергия). Диагноз можно подтвердить трансбронхиальной биопсией.

Осложнения. Сердечно-лёгочная недостаточность, анемия, гематогенные отсевы в различные органы, штампованные «очковые» каверны в верхних долях обоих лёгких (при подостром диссеминированном туберкулёзе).

Исходы. Несвоевременная диагностика этой формы при отсутствии лечения приводит к гибели больного в течение нескольких месяцев («скоротечная чахотка»).

Туберкулёз мочевых и половых органов

В настоящее время это наиболее распространённая форма внелёгочного туберкулёза. Преимущественно поражаются почки. Клиническая картина мало отличается от неспецифического воспалительного процесса в мочевой системе и характеризуется пиурией и эритроцитурией. Для диагностики обязательно проводят бактериологический посев мочи, модифицированные туберкулиновые пробы (оценку степени лейкоцитурии после подкожного введения 2 ТЕ туберкулина), исследование крови методом ПЦР, а также УЗИ и рутинные рентгеноконтрастные исследования почек и мочевых путей.

Осложнения. Кавернозный туберкулёз почки, стриктура мочеточников.

Исходы. При адекватной своевременной терапии исход благоприятный. В противном случае развиваются осложнения и пионефроз, при котором необходимо удаление почки.

Туберкулёз костей и суставов

Туберкулёз костей и суставов возникает преимущественно у детей раннего возраста в течение первых 3 лет после инфицирования. Обычно страдают средние отделы позвоночника. Эрозия передней поверхности тел позвонков приводит к их спадению и выраженному кифозу без сколиоза. Клинические проявления: боль, ограничение подвижности, отёк поражённых отделов позвоночника. При прогрессировании процесс распространяется на нижележащие отделы, появляются «холодные абсцессы». Среди всех суставов туберкулёзом чаще всего поражаются тазобедренный и коленный суставы. Туберкулёзный артрит обычно протекает с выраженной экссудацией и хорошо поддаётся специфической терапии. Рентгенологические изменения позвоночника и суставов в виде деструкции костной и хрящевой тканей появляются поздно, в силу чего важное диагностическое значение имеет поиск первичного очага инфекции.

Осложнения. При прогрессирующем спондилите возможно развитие натёчников - новых абсцессов, удалённых от основного очага, образовавшихся вследствие перемещения гноя по межмышечным пространствам.

Исходы. Ранняя инвалидизация, образование горба, контрактура поражённого сустава.

Туберкулёзный менингит

Достаточно редкая, но прогностически неблагоприятная форма туберкулёза, развивающаяся преимущественно у детей раннего возраста. Заболевание начинается постепенно с изменения поведения ребёнка, общих симптомов недомогания, субфебрильной лихорадки. Позже появляются головная боль, светобоязнь, сонливость, менингеальные знаки, судороги, поражение черепных нервов, развивается кома. В диагностических целях показана поясничная пункция. Ликвор прозрачный, вытекает под давлением, на его поверхности (в термостате в течение суток) образуется фибриновая плёнка, в жидкости обнаруживают микобактерии туберкулёза. Для туберкулёзного менингита характерна белково-клеточная диссоциация - высокое содержание белка при низком лимфоцитарном плеоцитозе, что свидетельствует о блоке ликворных путей и преобладании застойных явлений над воспалительными.

Осложнения. Отёк мозга, гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Исходы. Без лечения летальность при этой форме составляет 100%. Ранняя диагностика и специфическая терапия позволяют радикально улучшить прогноз.

Диагностика

Диагноз туберкулёза основывается на клинико-анамнестических и лабораторных данных (бактериоскопическое, бактериологическое, серологическое исследования, ПЦР), определении чувствительности к туберкулину и результатах инструментальных исследований.

Ведущий метод раннего выявления туберкулёза у детей - туберкулинодиагностика, основанная на определении уровня специфической сенсибилизации, развившейся вследствие инфицирования микобактериями. Туберкулиновая проба - аллергическая реакция замедленного типа. Для массовой туберкулинодиагностики применяют внутрикожную пробу Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD-R. Во внутреннюю поверхность предплечья специальным одноразовым туберкулиновым шприцем вводят внутрикожно 0,1 мл стандартного раствора туберкулина. На месте введения через 24-72 ч возникает гиперемия, а в центре её - папула. Для оценки пробы через 48-72 ч измеряют диаметр папулы перпендикулярно продольной оси руки.

Примерная схема обследования при подозрении на туберкулёзную инфекцию

Вид обследования

Цели и результаты обследования

Сбор анамнеза Физикальное обследование Лабораторные данные Туберкулиновые пробы Прямая бактериоскопия, бактериологическое исследование (флотация, посев, биологическая проба) Инструментальные методы (по показаниям): рентгенография лёгких, -томография, КТ и МРТ, бронхоскопия, трансбронхиальная (или внутрилёгочная) биопсия; рентгенография позвоночника, суставов, органов ЖКТ; ФЭГДС, УЗИ органов мочевыводящей системы, экскреторная пиелография и др.

Контакт с больным туберкулёзом, проведение вакцинации БЦЖ, динамика показателей реакции Манту Определение антропометрических показателей, тщательный осмотр ребёнка, включающий пальпацию всех групп лимфатических узлов, перкуссию, аускультацию и др. Умеренное увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, лимфопения в анализе периферической крови Определение диаметра папулы реакции Манту Выявление микобактерий туберкулёза в мокроте, промывных водах из бронхов и желудка, моче, кале Выявление характерных признаков лёгочного и внелёгочного туберкулёзных поражений

Оценка реакции Манту по величине папулы

Реакцию Манту проводят ежегодно всем детям в возрасте от 1 года до 18 лет, желательно в один и тот же сезон, независимо от предыдущих результатов. В условиях массовой внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ с помощью туберкулиновых проб возможно выявление не только инфекционной, но и поствакцинальной аллергии. Для их отличия принимают во внимание срок, прошедший с момента вакцинации или ревакцинации, характер и динамику предыдущих реакций. Резко положительную реакцию, в том числе и гиперергическую, всегда следует расценивать как инфицирование. При выявлении положительной реакции Манту ребёнка следует направить на обследование к фтизиатру. В 7-10% случаев у инфицированных и даже больных туберкулёзом детей туберкулиновые пробы могут быть отрицательными [при тяжёлой дистрофии, некоторых инфекционных заболеваниях (кори, коклюше и др.), а также у больных соматическими заболеваниями, получающих иммуносупрессоры (глюкокортикоиды и др.)].

При постановке диагноза указывают локализацию поражения, фазу патологического процесса (инфильтрации, распада, обсеменения или рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления), осложнения. По наличию или отсутствию выделения больным туберкулёзной палочки (БК - бацилла Коха) туберкулёз характеризуют как БК (+) или БК (-). Перечисляют также остаточные изменения перенесённого туберкулёза.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят в зависимости от клинических проявлений. При туберкулёзной интоксикации исключают хроническую очаговую инфекцию другой этиологии. При наличии признаков поражения лёгких или трахеобронхиальных лимфатических узлов исключают банальную пневмонию, саркоидоз, лимфопролиферативное заболевание. Варианты с внелёгочной локализацией туберкулёза дифференцируют с неспецифическими поражениями данных систем.

Лечение

Лечение проводит фтизиатр совместно с педиатром и врачами других специальностей (урологом, окулистом, неврологом, ортопедом и т.д.). Основа лечения - этиотропная химиотерапия. Её проводят с учётом возраста ребёнка, его анатомо-физиологических особенностей, формы и активности туберкулёзного процесса. Особое внимание уделяют организации режима, питанию, физической нагрузке. Лечение больных туберкулёзом осуществляют длительно (6-18 мес), поэтапно (стационар-санаторий-противотуберкулёзный диспансер).

Химиотерапию начинают немедленно после установления диагноза, проводят длительно и непрерывно. Обычно назначают комбинацию из 2 и более лекарственных средств. Противотуберкулёзные препараты классифицируют в зависимости от их эффективности.

• I группа (максимальная эффективность) - изониазид и рифампицин.
• II группа (средняя эффективность) - стрептомицин, канамицин, биомицин (флоримицина сульфат), этамбутол, этионамид, протионамид, пиразинамид.
• III группа (умеренная эффективность) - аминосалициловая кислота (натрия пара-аминосалицилат).

Обязательные составляющие любого кратковременного курса химиотерапии - изониазид и рифампицин (препараты выбора), а также пиразинамид, этамбутол и стрептомицин (дополнительные препараты). Остальные препараты менее эффективны и/или обладают большим количеством побочных эффектов, поэтому их применяют преимущественно при длительном лечении и выявлении у больного полирезистентных микобактерий.

Лекарственные противотуберкулёзные препараты обладают многими побочными действиями, поэтому необходимы строгое соблюдение режима применения препарата, профилактика побочных эффектов (например, назначение витаминов группы В, особенно витамина В 6). Также необходимо соблюдать следующие правила проведения химиотерапии.

• Нельзя применять менее двух эффективных противотуберкулёзных препаратов.
• При активном процессе назначают три препарата (изониазид, рифампицин и пиразинамид) в течение 2 мес, затем два препарата (изониазид и рифампицин) ещё в течение 6 мес (в педиатрической практике - 4 мес).
• При тяжёлых формах в любом возрасте назначают четыре препарата в течение первых 2-3 мес.
• Наиболее эффективен ежедневный приём изониазида и рифампицина в течение 9-12 мес (положительный эффект отмечают в 99% случаев).
• При вираже туберкулиновых проб у ребёнка (даже при отсутствии признаков интоксикации и локальных изменений) проводят 3-месячную профилактику изониазидом.

Помимо химиотерапии проводят посиндромное патогенетическое лечение. Оперативное лечение у детей проводят преимущественно при костно-суставном туберкулёзе (иссечение поражённой ткани) и туберкулёзе мочеполовой системы. Проводят комплекс неспецифических мероприятий, направленных на укрепление защитных сил организма (лечебное питание, витаминотерапию, физиопроцедуры, ЛФК, лечение иммуномодуляторами и др.).

Профилактика

Профилактика туберкулёза у детей направлена на предотвращение инфицирования (имеет важное значение в раннем возрасте) и предупреждение заболевания.

• Профилактика инфицирования заключается в оздоровлении лиц из очагов туберкулёза, проведении санитарно-просветительной работы, регулярном (2 раза в год) обследовании сотрудников всех детских учреждений, особенно дошкольных, в противотуберкулёзных диспансерах, организации оздоровительных мероприятий детского населения.
• Основные методы профилактики заболевания туберкулёзом у детей - вакцинация (ревакцинация) БЦЖ и химиопрофилактика.
  • Вакцинацию БЦЖ проводят новорождённым и неинфицированным микобактериями туберкулёза детям в возрасте 7 (14) лет согласно календарю прививок. Прививки способствуют снижению инфицированности и заболеваемости детей, предупреждают развитие острых и генерализованных форм туберкулёза. Ревакцинацию проводят здоровым детям с отрицательным результатом пробы Манту с 2 и 5 ТЕ PPD-Л. Эффективность вакцинации и ревакцинации БЦЖ во многом зависит от качества прививок и соблюдения техники вакцинации. У 90-96% детей, привитых БЦЖ внутрикожным методом, на месте введения вакцины спустя 4-6 нед образуется папула до 8 мм в диаметре, затем корочка, и в течение 2-4 мес образуется рубчик. Вакцина БЦЖ малореактогенна, но иногда после её введения могут возникнуть осложнения: холодный абсцесс, регионарный лимфаденит, келоидный рубец, диссеминированная БЦЖ-инфекция (один случай на 1-2 млн привитых).
  • Химиопрофилактика (изониазид в суточной однократной дозе 10 мг/кг) показана в следующих случаях.
    • Лицам, находящимся в контакте с больными, выделяющими микобактерии туберкулёза (2 двухмесячных курса в год, весной и осенью, в течение 1-3 лет).
    • При вираже туберкулиновых проб без явлений интоксикации (однократно в течение 3 мес), а также гиперергической реакции на введение туберкулина (однократно в течение 3 мес).
    • При положительных туберкулиновых пробах реконвалесцентам после кори, коклюша (однократно в течение 2 мес).
    • При положительных туберкулиновых пробах больным, получающим глюкокортикоидную и иммуносупрессивную терапию по поводу различных соматических заболеваний.

Прогноз

Прогноз при туберкулёзе зависит от клинической формы заболевания, возраста ребёнка, своевременности и эффективности лечения. Инфекционный процесс может годами протекать волнообразно, при этом вероятность неблагоприятных исходов и ранней инвалидизации высока в раннем детском возрасте и пубертатном периоде.

Оригинал статьи www.eurolab.ua Иллюстрации с сайта: © 2011 Thinkstock .

Туберкулез – это тяжелое инфекционное заболевание, распространенность которого среди населения напрямую связана с социально-экономическими условиями в стране. Так, в государствах, которые не могут обеспечить высокий уровень иммунопрофилактики и ранней диагностики, в которых большая часть населения недоедает, проживает в неподобающих условиях и не получает нормальной медицинской помощи, заболеваемость этим опасным недугам с каждым годом растет, унося все больше жизней. Если оценивать общую ситуацию в мире, то по разным данным около 9 млн. людей ежегодно заболевают туберкулезом, а 3 млн. – умирают от его осложнений.

Россия входит в число стран с высокой заболеваемостью, смертностью от туберкулеза и регистрацией большого количества случаев недуга, вызванного микроорганизмами, стойкими к противотуберкулезным препаратам.

Рекомендуем прочитать:

Причины и группы риска

Возбудитель туберкулеза – микобактерия туберкулеза (или туберкулезная палочка). Больной туберкулезом легких (при других формах болезни больные незаразны) выделяет этот микроорганизм в больших количествах при кашле, чихании, бурном разговоре.

Чаще всего заражение происходит воздушно-капельным путем. Также возможно и алиментарное инфицирование (через пищеварительный тракт) продуктами, содержащими микобактерии, но встречается такое крайне редко. Вероятность заражения повышается, если у человека есть какие-либо заболевания дыхательной системы или он курит.

Большинство людей в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом инфицируются микобактерией еще в детстве, но заболевание развивается лишь у 10% из них. То есть здоровый организм противостоит туберкулезной палочке благодаря клеточному местному иммунитету (в дыхательных путях) и полученному в ходе вакцинации общему иммунитету (противотуберкулезным антителам, циркулирующим в крови).

Если по каким-то причинам иммунитет падает, снижается местная защита, микобактерия активируется, и развивается одна из клинических форм туберкулеза. Кроме того, вероятность возникновения болезни в большой мере определяется инфицирующей дозой, то есть количеством микобактерий, попавших в организм. Ввиду этого выделяют следующие группы риска по туберкулезу :

• Люди, которые длительное время проживают и пребывают в одном помещении с больным туберкулезом (родственники, сотрудники).
• Лица, страдающие хроническими болезнями дыхательной системы.
• Курильщики, алкоголики, наркоманы.
• Инфицированные ВИЧ.
• Больные, принимающие глюкокортикоиды, иммуносупрессоры, цитостатики и другие препараты, подавляющие иммунитет.
• Медицинские и социальные работники, сотрудники мест лишения свободы.
• Люди с иммунодефицитами.
• Заключенные.
• Больные сахарным диабетом.
• Люди, которые однажды уже болели туберкулезом.
• Лица без определенного места жительства.
• Пациенты психиатрических больниц.

Формы туберкулеза

Туберкулез – это не только легочная патология, как принято считать. Туберкулезная палочка может поражать кости, мочеполовую, нервную системы, кишечник, другие органы. Поэтому туберкулез бывает двух видов:

• туберкулез легких (более 80%);
• внелегочный туберкулез .

Кроме того, туберкулез классифицируют на первичный (он развивается при первичном контакте с микобактерией) и вторичный (возникает при повторном инфицировании или активации уже имеющегося туберкулезного очага в легких).

Первичный туберкулез встречается преимущественно у детей и молодых людей, в старшем возрасте – это редкость, особенно в странах с высокой заболеваемостью.

Различают три клинических формы первичного туберкулеза (они, как правило, сменяют одна другую) :

• Туберкулезная интоксикация. После попадания в организм микобактерия оседает в лимфоузлах, наиболее близких к органам дыхания, и начинает активно размножаться, при этом в кровь выделяются токсические продукты, вызывающие интоксикацию. На рентгенограмме изменения в легких или лимфоузлах на этой стадии болезни врачи увидеть не могут.
• Туберкулез внутригрудных лимфоузлов (бронхоаденит). Эта форма туберкулеза уже может быть диагностирована с помощью рентгена.
• Первичный туберкулезный комплекс, который проявляется небольшим очаговым поражением легкого и близлежащего лимфатического узла. Развивается эта форма недуга, когда инфекция лимфатическими путями проникает в легочную ткань.

После перенесенного первичного туберкулеза в легких и лимфоузлах остаются кальцификаты, в которых может сохраняться микобактерия в «спящей» форме. У больных с иммунодефицитами (например, со СПИДом) первичное инфицирование туберкулезом сразу приводит к массивному поражению легких либо других органов.

Вторичный туберкулез также имеет различные формы (или стадии туберкулеза, которые переходят одна в другую):

• очаговый;
• инфильтративный;
• туберкулема;
• казеозная пневмония;
• кавернозный;
• цирротический.

Кроме того, выделяют туберкулез открытой формы (когда больной выделяет живые микобактерии) и туберкулез закрытой формы (больной является незаразным).

Другие формы вторичного туберкулеза, при которых поражаются органы дыхания, – диссеминированный, милиарный, туберкулез верхних дыхательных путей и бронхов, туберкулезный плеврит.

Внелегочный туберкулез у взрослых также практически всегда имеет вторичный характер, микобактерия из бронхолегочных лимфоузлов проникает в другие органы через кровь.

Туберкулез: симптомы

Каждая из описанных форм легочного туберкулеза имеет какие-то свои характерные черты, знать их обыкновенному человеку нет необходимости. Будет достаточно запомнить только те возможные признаки туберкулеза, появление которых должно насторожить и заставить обратиться к врачу. К таким симптомам относят :

• Хронический кашель или покашливание.
• Кровохаркание.
• Длительный субфебрилитет (температуру не выше 38).
• Ночную потливость.
• Постоянное недомогание, общую усталость.
• Боль в грудной клетке, усиливающуюся во время кашля.
• Одышку.
• Потерю массы.

Первые признаки туберкулеза внелегочной локализации :

• Боль в костях и суставах.
• Кровь в моче.
• Болезненность в пояснице.
• и напряженность затылочных мышц.
• Различные расстройства в работе кишечника.
• Резкое похудение.
• Общая слабость.

Важно! Симптомокомплексы, требующие безотлагательного обследования на туберкулез:

Туберкулез у детей

У детей встречаются в основном различные первичные формы туберкулеза. Очень важно выявить их и пролечить, чтобы в последующем не развилась вторичная форма заболевания. Поэтому родители должны знать первые симптомы туберкулеза у детей. К ним относят:

• Потерю массы.
• Слабость, утомляемость.
• Субфебрилитет.
• Сильную потливость.
• Раздражительность.
• Плохой аппетит.
• Бледность кожи.

Осложнения туберкулеза

Самые грозные осложнения легочного туберкулеза – это легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс (выход воздуха в плевральную полость), легочное сердце (специфическое изменение правых отделов сердца, перекачивающих кровь через легкие). Внелегочный туберкулез имеет свои осложнения – бесплодие, почечную недостаточность, анкилозы (полную неподвижность суставов) и т.п.

Диагностика туберкулеза

Задача медиков – выявить туберкулез как можно раньше. Для этого детям проводят ежегодно туберкулинодиагностику (пробу Манту), а взрослым – флюорографию. Если возникают какие-то подозрения после проведения этих исследований, а также при наличии симптомов, характерных для туберкулеза, пациента направляют на консультацию к фтизиатру и обследуют более углубленно по следующей схеме:

• Сбор анамнестических данных (какие жалобы, были ли контакты с больными туберкулезом и т.п.).
• Клинический осмотр.
• Лабораторные исследования (анализы крови и мочи).
• Трехкратно микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты.

При необходимости проводят ряд специальных обследований: бронхоскопию, биопсию легочной ткани, молекулярно-биологическую диагностику и т.п.

Лечение туберкулеза

Туберкулез – это заболевание, которое успешно лечится, если выявляется на ранних стадиях. Лечение проводится дома или в больнице (все зависит от формы болезни, от того, выделяется туберкулезная палочка или нет, от условий, в которых живет больной, от его отношения к назначениям врача).

Противотуберкулезные препараты

Основу лечения составляет химиотерапия специальными противотуберкулезными лекарствами. Их делят на две группы: препараты первой и второй линии. В каждом конкретном случае подбирают наиболее оптимальную схему лечения, при этом в активной фазе туберкулеза назначают сразу 4 или 5 противотуберкулезных средств, потом их количество уменьшают. Такое лечение всегда длительное (минимум 6 месяцев).

Ниже представлены стандартные схемы (режимы) химиотерапии туберкулеза:

	Фаза курса химиотерапии
	начальная (интенсивная)		продолжения
	препараты (указаны их сокращенные обозначения)	длительность приема в мес.	препараты	длительность приема в мес.
	HRZE плюс KFq или PtCap		выбор схемы зависит от лекарственной чувствительности возбудителя
IV	не менее 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность микобактерий	мин. 6	не менее 3 препаратов, включая лекарства резервного ряда

Фаза продолжения химиотерапии начинается только после подтверждения отсутствия в мокроте больного микобактерий и улучшения состояния легких пациента по данным рентгенологических и клинических обследований. Лечение на этом этапе обеспечивает уничтожение оставшихся возбудителей и предупреждает развитие рецидивов болезни.

Важно: выбором препаратов для химиотерапии туберкулеза должен заниматься исключительно врач-фтизиатр .

Оптимальный режим лечения (препараты, дозы путь введения, кратность приемов, длительность) подбирается с учетом следующих факторов:

• заразности больного (выделяет он микобактерию или нет);
• характера заболевания (выявлено оно впервые, или же у пациента развился рецидив недуга);
• распространенности и тяжести туберкулезного процесса;
• полученного ранее лечения;
• лекарственной резистентности (невосприимчивости) туберкулезных палочек.

Кроме противотуберкулезных препаратов больным назначают гормоны, иммуномодуляторы, витамины и другие лекарственные средства по необходимости.

Большое значение в лечении туберкулеза имеет диета (полноценное питание), отказ от вредных привычек и соблюдение режима.

Профилактика

• Социальная профилактика (осуществляется на уровне государства) – комплекс мер по улучшению жизни и укреплению здоровья людей, просветительская работа относительно туберкулеза и т.п.
• Санитарная профилактика – это различные мероприятия в очагах туберкулезной инфекции.
• Специфическая профилактика – вакцинация и ревакцинация БЦЖ.
• Химиопрофилактика – это назначение противотуберкулезного препарата не в целях лечения, а в целях профилактики людям, которые контактировали с больным туберкулезом, детям с «виражом» пробы Манту (когда негативная проба становится позитивной) и высоким риском развития недуга, а также другим категориям населения.

Необходимо всегда помнить, что заболеть туберкулезом может любой человек, независимо от социального статуса. Защитить себя и близких от этой опасной инфекции можно, если заботиться о здоровье семьи, улучшать бытовые условия, полноценно питаться, своевременно проходить флюорографию, делать детям пробу Манту и прививки БЦЖ.

Зубкова Ольга Сергеевна, медицинский обозреватель, врач-эпидемиолог

Туберкулезный диспансер оказывает поликлинический учет и наблюдение, стационарное лечение туберкулеза, амбулаторную помощь. Клиники лечения туберкулеза есть в каждом административном центре. Стационар противотуберкулезного диспансера занимается лечением больных в условиях постоянного нахождения в отделении. Существует перечень показаний для госпитализации больных. Главное из них - это контроль медперсонала за приемом медикаментов. От правильного соблюдения дозировок и сроков приема лекарственных препаратов зависит эффективное лечение туберкулеза в диспансере.

Решение о госпитализации принимается администрацией учреждения, лечащим врачом и заведующим отделением в индивидуальном порядке по строгим показаниям. В прошлом веке стандартом было лечение туберкулеза в клинике, особенно впервые выявленного. Сейчас вопрос пересмотрен под влиянием страховой медицины и этических вопросов, касающихся прав человека.

Особенности протекания туберкулеза

Стационарное лечение туберкулеза подразумевает нахождение пациента в карантинном режиме фтизиатрического отделения. Для больных и их родственников, считающих заболевание приговором, важно знать: чтобы вылечить туберкулез лечение в стационаре - необходимость. Клиники лечения туберкулеза пытаются для каждого пациента найти оптимальный вариант, и если нет показаний к госпитализации, назначают амбулаторный режим химиотерапии. Туберкулезный диспансер контролирует курс лечения.

Фото 1. Общая палата туберкулезного стационара.

Заболевание в своем развитии проходит последовательные этапы.

Микобактерии попадая в дыхательные пути, направляются в легкие. Там они оседают и формируют первичный очаг . Инфекция с током лимфы распространяется на регионарные лимфатические узлы. Клинически все это проявляется в виде воспаления узла - лимфаденита и сосуда - лимфангита. У большинства людей иммунная система способна дать отпор и ограничить дальнейшее инфицирование. Очаг склерозируется и кальцинируется. Но есть постоянный риск, что благоприятные условия для развития микобактерий дадут толчок к формированию туберкулеза. Инфекция протекает без выраженной симптоматики. Только должное обследование может выявить болезнь на ранних стадиях.

Фото 2. Нездоровая худоба - признак возможного туберкулеза.

Пациент чувствует туберкулезную интоксикацию:

1. Слабость, снижение работоспособности.
2. Повышение температуры тела до субфебрильных показателей.
3. Потеря массы тела.
4. Покашливание - слабой интенсивности сухой кашель.
5. Костно-суставные боли.
6. Гипергидроз - повышенная потливость в ночное время. Специфический симптом «мокрой простыни» после сна.

Большинство людей не обращают внимания на малозаметные симптомы. Инфекционное заболевание становится диагностической находкой на рентгенограмме легких. Профилактическое ежегодное обследование - это скрининг туберкулеза.

Если болезнь не была диагностирована в раннем периоде, то постепенно она переходит в открытую форму . Бактериовыделение происходит с мокротой, мочой, калом, кровью. Это зависит от органа, пораженного процессом. Наиболее опасны в эпидемиологическом плане легочные формы туберкулеза. С диагнозом открытый легочной туберкулез стационар - единственное место для лечения. Причины - изоляция больного и оказания квалифицированной помощи в случае необходимости.

Фото 3. Наличие качественной аппаратуры помогает отслеживать состояние больного и корректировать лечение.

Существует латентная форма инфекции, при которой туберкулезные бактерии находятся в очагах, но болезнь не развивается. Скрытый туберкулез лечения в стационаре не требует, так как нет бацилловыделения.

Показания для стационарного лечения

Фото 4. Алкоголики, наркоманы, бездомные - частые жертвы туберкулеза.

Пациенты противотуберкулезного диспансера делятся на две большие группы:

1. Больные, которые ведут асоциальный образ жизни: алкоголики, наркоманы, лица без определенного места жительства, бывшие заключенные. Люди нуждаются в медицинской помощи. Надеяться на добросовестный прием лекарств нет смысла. Пациенты с диагнозом туберкулез легких лечение в стационаре проходят принудительно под строгим контролем.
2. Заболевшие со средним и высоким социальным уровнем. Категория больных, которые заинтересованы в скорейшем выздоровлении. За период лечения туберкулеза в диспансере они могут потерять работу, пережить психоэмоциональный стресс, так как контингент отделений состоит преимущественно из социально неблагополучных больных. Разлука с семьей и детьми усугубляет душевное состояние. В этом случае нецелесообразно проводить длительную стационарную терапию. Только до прекращения бацилловыделения, если оно было. Противотуберкулезные средства при закрытой форме инфекции выдаются в амбулаторном режиме. Эпидемиологическую опасность пациенты для окружающих не представляют.

Госпитализация в стационарное отделение осуществляется по абсолютным медицинским и эпидемиологическим, а также социальным показаниям.

Фото 5. В туберкулезном диспансере у врача есть возможность наблюдать за ходом лечения пациента.

Наличие медицинских показаний к госпитализации:

• остро протекающие формы болезни (милиарный туберкулез , казеозная пневмония, туберкулезный менингит);
• сильная интоксикация, которая обуславливает тяжелое состояние больного;
• необходимость в специфических манипуляциях в условиях стационара (внутрикавернозное введение лекарств);
• открытая форма процесса;
• большая распространенность поражения инфекционным заболеванием;
• мультирезистентный туберкулез;
• случаи, при которых необходима дополнительная диагностика.

Эпидемиологические аспекты:

• неинфицированные дети в семье бацилловыделителя.

По социальным причинам госпитализируют больных без определенного места жительства, отбывающих срок наказания в местах лишения свободы, людей с алкоголизмом и наркоманией, которые отказываются по собственной воле получить помощь.

Фото 6. Заключенные обязательно проходят лечение от туберкулеза в специальных диспансерах.

Относительные показания к госпитализации в стационар:

1. Непродолжительные по сроку периоды госпитализации по причине корректировки дозы получаемого лечения;
2. Больные с сопутствующей патологией, требующей лечения в условиях туберкулезного диспансера и возрастные пациенты.

Вам также будет интересно:

Используемые методы лечения заболевания

Методы лечения подразделяются на группы:

1. Химиотерапия препаратами первой линии, а при их неэффективности, резервными.
2. Хирургическая помощь в сочетании с противотуберкулезными средствами.
3. Симптоматическое купирование проявлений болезни, состояний, угрожающих жизни или побочных эффектов на лекарственные препараты.
4. Внутрикавернозное введение препаратов.
5. Паллиативная помощь.

Стандартное применение антибактериальных средств делится на интенсивный период и поддерживающий. Первая фаза лечения у бактериовыделителей длится три месяца. Применяются четыре препарата первой линии. Это время больной находится в клинике лечения туберкулеза. Сроки пребывания после купирования процесса распада, пациент согласовывает совместно с врачом.

Фото 7. Химиотерапия подразумевает использование эффективных лекарсвтенных средств в борьбе с заболеванием.

Впервые заболевшие с малой формой процесса посещают дневные стационары с режимом контроля приема лекарств. Госпитализация в отделение показана, если есть плеврит и дыхательная недостаточность.

При хроническом деструктивном туберкулезе, пациенты находятся в стационаре не менее 4-х месяцев.

В случае неэффективности антибиотиков, больного консультируют фтизиатры - хирурги. Решается вопрос о целесообразности оперативного лечения.

Когда человек помещается в стационар, чтобы лечить недуг, у врачей есть возможность постоянного наблюдения за состоянием его здоровья, качества лечебных мероприятий. Можно контролировать правильность и кратность приема больным препаратов, немедленно корректировать назначение, если в этом появилась нужда.

Больница лечения туберкулеза оснащена операционными и квалифицированным медицинским персоналом. В послеоперационном периоде восстановление систем организма проходит в палате интенсивной терапии. Реанимация занимается купированием критических состояний, связанных с туберкулезом: легочное кровотечение, острая дыхательная недостаточность.

Фото 8. В туберкулезных стационарах работает пвысококвалифицированный персонал.

В тяжелых случаях туберкулеза, при неэффективности перорального приема средств, показано введение химиопрепаратов парентерально или внутрикавернозно. Методики, которые предложит лечебно-диагностический центр зависят от профессионального уровня специалистов.

Вам также будет интересно:

Для больных, не подлежащих радикальному лечению, показана паллиативная помощь в социальных учреждениях - хосписах. Туберкулез лечится в стационаре такого типа на уровне симптоматической помощи.

Фото 9. В стационарах пациентам также оказывается и паллиативная помощь.

Плюсы и минусы стационарного лечения

Взгляды фтизиатров на сроки и показания к госпитализации в стационар пересмотрены. Согласно информации зарубежных исследователей, эффективность химиотерапии настолько сильная, что бактериовыделение прекращается в течение 1 месяца после начатого лечения.

Фото 10. Анализ мокроты больного проводится для оценки эффективности лечения.

Пациент уже с первых недель терапии не представляет эпидемиологической опасности для окружающих. Даже если микобактерии вырастают после посева мокроты, то в ничтожно малом количестве. Так как сфера борьбы с туберкулезом объемная, существует множество вариантов, когда стационарная помощь жизненно необходима.

Плюсы

Минусы

Качественный контроль медицинского персонала за процессом лечения Квалифицированная помощь специалистов в любое время суток Возможность пройти оздоровление людям с низким социальным уровнем - в диспансерах пациенты имеют возможность нормально питаться, соблюдать гигиенические нормы Для детей и возрастных пациентов лучше лечиться в отделении Контроль над эпидемиологической ситуацией Осуществление специализированных методов диагностики и лечения

Высокие экономические затраты Большой риск реинфекции мультирезистентными штаммами микобактерий - далеко не во всех диспансерах есть возможность предоставить боксы для пациентов с лекарственной устойчивостью При госпитализации больных малыми формами есть вероятность их повторного заражения Этические вопросы, связанные с работой, семьей и окружением пациента

В таблице представлены плюсы и минусы стационарного лечения туберкулеза.

Что такое туберкулез, клиника, лечение, профилактика - темы, по которым необходимо проводить санитарно-просветительскую работу с населением . Хорошая осведомленность в вопросах устранит множество мифов, связанных с туберкулезом.

– это инфекционная патология, вызываемая бациллой Коха, характеризующаяся различными в клинико-морфологическом отношении вариантами поражения легочной ткани. Многообразие форм туберкулеза легких обусловливает вариабельность симптоматики. Наиболее типичны для туберкулеза легких респираторные нарушения (кашель, кровохарканье, одышка) и симптомы интоксикации (длительный субфебрилитет, потливость, слабость). Для подтверждения диагноза используются лучевые, лабораторные исследования, туберкулинодиагностика. Химиотерапия туберкулеза легких проводится специальными туберкулостатическими препаратами; при деструктивных формах показано хирургическое лечение.

Общие сведения

Туберкулез легких – заболевание инфекционной этиологии, протекающее с образованием в легких специфических воспалительных очагов и общеинтоксикационным синдромом. Заболеваемость туберкулезом легких имеет древнейшую историю: туберкулезная инфекция была известна еще представителям ранних цивилизаций. Прежнее название заболевания «рhtisis» в переводе с греческого обозначает «чахотка, истощение», а учение о туберкулезе получило название «фтизиатрии».

На сегодняшний день туберкулез легких представляет не только медико-биологическую, но и серьезную социально-экономическую проблему. По данным ВОЗ, туберкулезом инфицирован каждый третий житель планеты, смертность от инфекции превышает 3 млн. человек в год. Легочный туберкулез является самой частой формой туберкулезной инфекции. Удельный вес туберкулеза других локализаций (суставов, костей и позвоночника, гениталий, кишечника, серозных оболочек, ЦНС, глаз, кожи) в структуре заболеваемости значительно ниже.

Причины

Характеристика возбудителя

Специфическими агентами, обусловливающими инфекционную природу заболевания, служат микобактерии туберкулеза (МБТ). В 1882г. Роберт Кох впервые описал основные свойства возбудителя и доказал его специфичность, поэтому бактерия получила имя своего первооткрывателя – палочка Коха. Микроскопически микобактерии туберкулеза имеют вид прямой или слегка изогнутой неподвижной палочки, шириной 0,2-0,5 нм и длиной 0,8-3 нм.

Отличительной чертой МБТ является их высокая устойчивость к внешним воздействиям (высоким и низким температурам, влажности, воздействию кислот, щелочей, дезинфектантов). Наименьшую стойкость возбудители туберкулеза легких демонстрируют к солнечному свету. Для человека опасность представляют туберкулезные бактерии человеческого и бычьего типа; случаи инфицирования птичьим типом микобактерий крайне редки.

Пути заражения

Основной путь заражения при первичном туберкулезе легких – аэрогенный: от больного открытой формой человека микобактерии распространяются с частичками слизи, выделяемыми в окружающую среду при разговоре, чихании, кашле; могут высыхать и разноситься с пылью на значительные расстояния. В дыхательные пути здорового человека инфекция чаще попадает воздушно-капельным или пылевым путем.

Меньшую роль в инфицировании играют алиментарный (при употреблении зараженных продуктов), контактный (при использовании общих предметов гигиены и посуды) и трансплацентарный (внутриутробный) пути. Причиной вторичного туберкулеза легких выступает повторная активация ранее перенесенной инфекции либо повторное заражение.

Факторы риска

Однако попадание МБТ в организм не всегда приводит к заболеванию. Факторами, на фоне которых туберкулез легких развивается особенно часто, считаются:

• неблагоприятные социально-бытовые условия
• курение и другие химические зависимости
• недостаточное питание
• иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция , прием глюкокортикоидов, состояние после трансплантации органов)
• онкологические заболевания и др.

В группе риска по развитию туберкулеза легких находятся мигранты, заключенные, лица, страдающие наркотической и алкогольной зависимостью. Также имеет значение вирулентность инфекции и длительность контакта с больным человеком.

Патогенез

При снижении местных и общих факторов защиты микобактерии беспрепятственно проникают в бронхиолы, а затем в альвеолы, вызывая специфическое воспаление в виде отдельных или множественных туберкулезных бугорков или очагов творожистого некроза. В этот период появляется положительная реакция на туберкулин - вираж туберкулиновой пробы. Клинические проявления туберкулеза легких на этой стадии часто остаются нераспознанными. Небольшие очажки могут самостоятельно рассасываться, рубцеваться или обызвествляться, однако МБТ в них длительно сохраняются.

«Пробуждение» инфекции в старых туберкулезных очагах происходит при столкновении с экзогенной суперинфекцией либо под влиянием неблагоприятных эндо- и экзогенных факторов. Вторичный туберкулез легких может протекать в экссудативной или продуктивной форме. В первом случае вокруг первоначального очага развивается перифокальное воспаление; в дальнейшем инфильтраты могут подвергаться распаду, расплавлению с отторжением казеозных масс и формированию каверн. При продуктивных формах туберкулезного процесса в легких разрастается соединительная ткань, что приводит к легочному фиброзу, деформации бронхов, формированию бронхоэктазов.

Классификация

Первичный туберкулез легких - это впервые развившаяся инфильтрация легочной ткани у лиц, не имеющих специфического иммунитета. Диагностируется преимущественно в детском и подростковом возрасте; реже возникает у лиц старшего и пожилого возраста, которые в прошлом перенесли первичную инфекцию, закончившуюся полным излечением. Первичный туберкулез легких может принимать форму:

• первичного туберкулезного комплекса (ПТК)
• туберкулеза внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ)
• хронически текущего туберкулеза.

Вторичный туберкулез легких развивается при повторном контакте с МБТ или в результате реактивации инфекции в первичном очаге. Основные вторичные клинические формы представлены:

• кавернозным (фиброзно-кавернозным) туберкулезом

Отдельно различают кониотуберкулез (туберкулез, развивающийся на фоне пневмокониозов), туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов; туберкулезный плеврит . При выделении больным МБТ в окружающую среду с мокротой говорят об открытой форме (ВК+) туберкулеза легких; при отсутствии бацилловыделения – о закрытой форме (ВК–). Также возможно периодическое бацилловыделение (ВК±).

Течение туберкулеза легких характеризуется последовательной сменной фаз развития:

• 1) инфильтративной
• 2) распада и обсеменения
• 3) рассасывания очага
• 4) уплотнения и обызвествления.

Симптомы туберкулеза легких

Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс сочетает в себе признаки специфического воспаления в легком и регионарный бронхоаденит. Может протекать бессимптомно или под маской простудных заболеваний, поэтому выявлению первичного туберкулеза легких способствуют массовые скрининги детей (проба Манту) и взрослых (профилактическая флюорография).

Чаще возникает подостро: больного беспокоит сухой кашель , субфебрилитет, утомляемость, потливость. При острой манифестации клиника напоминает неспецифическую пневмонию (высокая лихорадка, кашель, боль в груди, одышка). В результате лечения происходит рассасывание или обызвествление ПТК (очаг Гона). В неблагоприятных случаях может осложняться казеозной пневмонией, образованием каверн, туберкулезным плевритом, милиарным туберкулезом, диссеминацией микобактерий с поражением почек, костей, мозговых оболочек.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов

При туберкулезе ВГЛУ симптоматика обусловлена сдавлением крупных бронхов и органов средостения увеличенными лимфоузлами. Для данной формы характерны сухой кашель (коклюшеподобный, битональный), увеличение шейных и подмышечных узлов. У детей раннего возраста нередко возникает затрудненный выдох - экспираторный стридор. Температура субфебрильная, могут иметь место фебрильные «свечки».

Диссеминированный туберкулез легких

Может манифестировать в острой (милиарной), подострой и хронической форме. Тифоидная форма милиарного туберкулеза легких отличается преобладанием интоксикационного синдрома над бронхолегочной симптоматикой. Начинается остро, с нарастания температуры до 39-40 °С, головной боли, диспепсических расстройств, резкой слабости, тахикардии . При усилении токсикоза может возникать нарушение сознания, бред.

При легочной форме милиарного туберкулеза легких с самого начала более выражены дыхательные нарушения, включающие сухой кашель, одышку, цианоз. В тяжелых случаях развивается острая сердечно-легочная недостаточность . Менингеальной форме соответствуют симптомы поражения мозговых оболочек.

Подострое течение диссеминированного туберкулеза легких сопровождается умеренной слабостью, понижением работоспособности, ухудшением аппетита, похуданием. Эпизодически возникают подъемы температуры. Кашель продуктивный, не сильно беспокоит больного. Иногда первым признаком заболевания становится легочное кровотечение.

Хронический диссеминированный туберкулез легких при отсутствии обострения бессимптомен. Во время вспышки процесса клиническая картина близка к подострой форме. Диссеминированный туберкулеза легких опасен развитием внелегочного туберкулеза, спонтанного пневмоторакса , тяжелых легочных кровотечений, амилоидоза внутренних органов.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Характер течения кавернозного туберкулезного процесса волнообразный. В фазу распада нарастают интоксикационные симптомы, гипертермия, усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, возникает кровохарканье . Часто присоединяется туберкулез бронхов и неспецифический бронхит .

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких отличается формированием каверн с выраженным фиброзным слоем и фиброзными изменениями легочной ткани вокруг каверны. Протекает длительно, с периодическими обострениями общеинфекционной симптоматики. При частых вспышках развивается дыхательная недостаточность II-III степени.

Осложнениями, связанными с деструкцией легочной ткани, являются профузное легочное кровотечение, бронхоплевральный свищ, гнойный плеврит . Прогрессирование кавернозного туберкулеза легких сопровождается эндокринными расстройствами, кахексией, амилоидозом почек , туберкулезным менингитом, сердечно-легочной недостаточностью – в этом случае прогноз становится неблагоприятным.

Цирротический туберкулез легких

Является исходом различных форм туберкулеза легких при неполной инволюции специфического процесса и развитии на его месте фиброзно-склеротических изменений. При пневмоциррозе бронхи деформированы, легкое резко уменьшено в размерах, плевра утолщена и нередко обызвествлена.

Изменения, происходящие при цирротическом туберкулезе легких, обусловливают ведущие симптомы: выраженную одышку, тянущую боль в груди, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. При обострении присоединятся признаки туберкулезной интоксикации и бацилловыделение. Характерным внешним признаком пневмоцирроза служит уплощение грудной клетки на стороне поражения, сужение и втянутость межреберных промежутков. При прогрессирующем течении постепенно развивается легочное сердце . Цирротические изменения в легких необратимы.

Туберкулома легкого

Представляет собой инкапсулированный казеозный очаг, сформировавшийся в исходе инфильтративного, очагового или диссеминированного процесса. При стабильном течении симптомы не возникают, образование выявляется при рентгенографии легких случайно. В случае прогрессирующей туберкуломы легкого нарастает интоксикация, появляется субфебрилитет, боль в груди, кашель с отделением мокроты, возможно кровохарканье. При распаде очага туберкулома может трансформироваться в кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Реже отмечается регрессирующее течение туберкуломы.

Диагностика

Диагноз той или иной формы туберкулеза легких выставляется врачом-фтизиатром на основании совокупности клинических, лучевых, лабораторных и иммунологических данных. Для распознавания вторичного туберкулеза большое значение имеет подробный сбор анамнеза. Для подтверждения диагноза проводится:

• Лучевая диагностика. Рентгенография легких является обязательным диагностической процедурой, позволяющей выявить характер изменений в легочной ткани (инфильтративный, очаговый, кавернозный, диссеминированный и т. д.), определить локализацию и распространенность патологического процесса. Выявление кальцинированных очагов указывает на ранее перенесенный туберкулезный процесс и требует уточнения данных с помощью КТ или МРТ легких .
• Анализы. Обнаружение МБТ достигается неоднократным исследованием мокроты (в т. ч. с помощью ПЦР), промывных вод бронхов, плеврального экссудата. Но сам по себе факт отсутствия бацилловыделения не является основанием для исключения туберкулеза легких.
• Туберкулинодиагностика . К методам туберкулинодиагностики относятся пробы Пирке и Манту, однако сами по себе данные методы могут давать ложные результаты. Иногда для подтверждения туберкулеза легких приходится прибегать к пробному лечению противотуберкулезными препаратами с оценкой динамики рентгенологической картины.

По результатам проведенной диагностики туберкулез легких дифференцируют с пневмонией, саркоидозом легких , периферическим раком легкого, доброкачественными и метастатическими опухолями, пневмомикозами , кистами легких , абсцессом, силикозом, аномалиями развития легких и сосудов. Дополнительные методы диагностического поиска могут включать бронхоскопию , плевральную пункцию, биопсию легкого .

Лечение туберкулеза легких

Во фтизиатрической практике сформировался комплексный подход к лечению туберкулеза легких, включающий медикаментозную терапию, при необходимости - хирургическое вмешательство и реабилитационные мероприятия. Лечение проводится поэтапно: сначала в тубстационаре, затем в санаториях и, наконец, амбулаторно. Режимные моменты требуют организации лечебного питания, физического и эмоционального покоя.

• Противотуберкулезная терапия. Ведущая роль отводится специфической химиотерапии с помощью препаратов с противотуберкулезной активностью. Для терапии различных форм туберкулеза легких разработаны и применяются 3-х, 4-х и 5-тикомпонентные схемы (в зависимости от количества используемых препаратов). К туберкулостатикам первой линии (обязательным) относятся изониазид и его производные, пиразинамид, стрептомицин, рифампицин, этамбутол; средствами второго ряда (дополнительными) служат аминогликозиды, фторхинолоны, циклосерин, этионамид и др. Способы введения препаратов различны: перорально, внутримышечно, внутривенно, эндобронхиально, внутриплеврально, ингаляторно. Курсы противотуберкулезной терапии проводят длительно (в среднем 1 год и дольше).
вакцинация новорожденных , детей и подростков. При массовых обследованиях в дошкольных и школьных учреждениях используется постановка внутрикожных туберкулиновых проб Манту. Скрининг взрослого населения осуществляется путем проведения профилактической флюорографии.

По конкретным группам заболеваний, при диагностике нужно выяснить особенности осуществления самого обследования. Авторы постарались сложить информацию чтобы пациент имел возможность решить, нужно ли идти в найденную клинику. Прочитав статью, Вы для себя сможете увидеть телефон, маршрут проезда и адрес. Правильным кажется сначала назначить консультацию в телефонном режиме. Так можно миновать различных неприятных ситуаций, которые могут прийти из-за того, что не спросили существенные моменты об особенностях диагностики. В статье или в прочих статьях получится посмотреть контактные телефоны регистратуры для предварительного обеспечения встречи. Городская клиника сформировала собственную специализацию. Наважно, она может быть широкопрофильной, а может быть и узкой.

Клиника туберкулеза

Туберкулез первичного периода

Заражение интактного организма (обязателен контакт с бактериовыделителем), повышенная чувствительность к микобактериям и туберкулину, вираж туберкулиновой пробы, лимфотропность, параспецифические изменения (увеличение лимфатических узлов, эритема, конъюнктивит и т.д.), молодой возраст (в основном дети и подростки). Заболевание сопровождается общими симптомами ("функциональные расстройства"), имеет наклонность к спонтанному излечению, формируется специфический иммунитет. Первичный период может оканчиваться инфицированием или заболеванием (локальные или нелокальные формы). К первичному периоду относятся 3 формы - интоксикация, первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Первичный туберкулезный комплекс. Диагностические критерии: вираж туберкулиновой пробы, на рентгенограмме в 2-5 сегментах инфильтрат или очаг с дорожкой к увеличенным внутригрудным лимфатическим узлам в корне легкого, синдром интоксикации, параспецифические изменения (полиаденит, кератоконъюнктивит, эритема), контакт с больным туберкулезом в анамнезе, обнаружение микобактерий туберкулез в промывных водах бронхов, желудка, несоответствие тяжести рентгенологической картины хорошему общему состоянию пациента.

И.H. Дeниcoв

Читайте также в этом разделе:

Клиника туберкулеза бронхов. Дифференциальная диагностика туберкулеза бронхов.

Клинические проявления туберкулеза крупных бронхов зависят от его характера, тяжести, распространенности и локализации, наличия осложнений (стеноз, деструкция), а также от изменений в легочной ткани. Классические симптомы в виде надсадного сухого кашля, локализованных болей в груди, приступообразной одышки, которая неадекватна распространенности легочных изменений, кровохарканья или бацилловыделения при отсутствии деструкции в легких, откашливания частиц казеоза или кальцинатов и др. наблюдаются редко, главным образом у больных с тяжелыми свищевыми или язвенными поражениями, осложненными стенозами, п более выражены при локализации патологического процесса в рефлексогенных зонах.

В настоящее время у 39-55% больных отмечается бессимптомное течение туберкулеза крупных бронхов. Остальные жалуются на более или менее сильный кашель с выделением необильной мокроты без запаха, а при нарушении бронхиального дренажа - на периодическую задержку мокроты.

Рентгенологическое отображение туберкулеза крупных бронхов складывается из прямых и косвенных признаков. К прямым симптомам, выявляемым с помощью рентгенотомографии и бронхографии, относятся изменения ширины просвета и толщины стенок бронха, а также выбухание или прерывистость внутреннего контура бронха на отдельных участках. К косвенным рентгенологическим симптомам относятся обусловленные туберкулезом бронхов различного рода нарушения вентиляции легких (гиповентиляция, клапанное вздутие, обтурационный ателектаз), нарушение дренажной функции бронхов (уровень жидкости в каверне), а также наличие бронхогенного обсеменения при отсутствии деструкции в легочной ткани.

Сходные с туберкулезом клинические и рентгенологические признаки наблюдаются при неспецифических заболеваниях органов дыхания (хронические бронхиты, затяжные пневмонии, первичные злокачественные и доброкачественные опухоли, саркоидоз и др.). В этих случаях возникает необходимость дифференцировать природу патологических изменений в трахеобронхиальной системе. Эндоскопическая картина, цито-гистологическое и бактериологическое исследование материала, получаемого при бронхоскопии, а также наблюдение за динамикой бронхиального процесса позволяют установить характер заболевания.

Неспецифические эндобронхиты характеризуются большей распространенностью, выраженной отечностью, гиперемией, иногда кровоточивостью слизистой оболочки, образованием обильного слизистого или гнойного секрета и меньшей степенью инфильтрации стенок бронхов. Эти изменения могут обусловить образование воспалительного стеноза, который обычно не достигает значительной степени. Кроме того, при неспецифическом эндобронхите в отличие от туберкулеза редко разрастаются грануляции, образуются язвы, свищи и рубцы в бронхах. Следует иметь в виду, что воспалительные поражения бронхов выявляются у больных преимущественно при обострении хронических, особенно гнойных, процессов в легких (абсцессы, бронхоэктазы, гангрена и др.). Для верификации характера бронхиальных изменений рекомендуется производить биопсию патологических участков, исследовать бронхиальный секрет, мазки и смывы со стенок бронхов. В цитограмме можно обнаружить элементы неспецифического воспаления, между тем как при туберкулезе выявляются эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова - Лангханса. Неспецифические эндобронхиты при соответствующем лечении ликвидируются быстрее, чем туберкулезные, и это надо учитывать при оценке данных повторных бронхоскопий.

Вместе с тем следует иметь в виду, что в морфологической картине современного туберкулеза бронхов значительно выражен неспецифический компонент воспаления, что затрудняет дифференциальную диагностику, особенно при незначительном размере биопсированного кусочка ткани.

Дифференциальная диагностика туберкулеза и опухолей бронхов основана на учете эндоскопической картины, а главным образом на результатах цитологического и гистологического исследования материала, полученного при биопсии, катетеризации, пункции и т. д.

В зависимости от характера роста, локализации и стадии развития рака бронхов выявляются прямые и косвенные его признаки. К прямым относятся различного вида разрастания ткани (округлые, бугристые, типа малины или цветной капусты) или шероховатые утолщения на внутренней оболочке бронха. Они розового, белесоватого, красного или вишневого цвета, иногда с плотными наложениями на поверхности, а чаще с некрозом или изъязвлением, легко кровоточат при прикосновении. В таких случаях прямая биопсия опухоли, мазки и отпечатки позволяют поставить диагноз по гистологическим и цитологическим данным.

Косвенные признаки опухоли выявляются обычно при ее перибронхиальном росте. Они выражаются в сужении просвета бронха за счет смещения и выпячивания его стенок, а также в изменении слизистой оболочки, которая становится утолщенной, шероховатой и кровоточивой. Цвет слизистой оболочки меняется в связи со сдавлением и прорастанием опухолью сосудов бронха. Очень важными функциональными симптомами рака являются ригидность стенок бронхов и их устьев («симптом мертвого устья») при дыхании, а также отсутствие передаточной пульсации. Однако при биопсии стенки измененного бронха не всегда удается обнаружить раковые клетки. При метастазировании опухоли в лимфатические узлы средостения можно наблюдать уплощение шпоры трахеи, приобретающей иногда седлообразную форму. При этом в части случаев при трансбронхиальной пункции можно получить материал из лимфатического узла, содержащий клетки опухоли.

Туберкулез

Археологические находки дают возможность утверждать, что туберкулезом костей страдали люди каменного века. В трудах врачей Древней Греции и Рима средневековья есть описания заболеваний органов дыхания, сходных с туберкулезными. Подробное описание его было дано французским ученым Лаэннеком, он предложил термин «туберкулез». В 1882 г. Р. Кох описал возбудителя туберкулеза.

Большой вклад в изучение туберкулеза внесли русские и советские исследователи - Г. И. Сокольский, И. И. Мечников, А. И. Абрикосов и др. В XIX - начале XX веков в странах Европы, Северной Америки среди рабочих больших городов туберкулез получил широкое распространение. К. Маркс и Ф. Энгельс указывали на чахотку как главную причину смерти рабочих многих профессий.

В последние десятилетия в социалистических и экономически развитых капиталистических странах отмечается значительное снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза. Однако в развивающихся странах он остается широко распространенной инфекцией. По данным ВОЗ, на земном шаре насчитывается 15-20 млн. больных бациллярными формами туберкулеза, 1-2 млн. ежегодно умирают и 2-3 млн. человек заболевают этой болезнью. Даже данные, которые являются неточными из-за неполного выявления больных в развивающихся странах, указывают на значимость проблемы туберкулеза в настоящее время.

Этиология туберкулеза

Возбудитель - Mycobacterium tuberculosis (сокращенно БК - бактерия Коха) имеет вид тонких палочек, плохо поддающихся окраске основными красителями. Однако окрашенные бактерии стойко ее удерживают.

Рост микобактерий туберкулеза на питательных средах замедлен - колонии появляются через несколько недель. Если в материале имеется небольшое количество БК, то культуры вырастают лишь на средах, содержащих сложные органические вещества.

Различают несколько видов (типов) туберкулезных палочек: человеческий, бычий, птичий, мышиный. Заболевания человека легочным туберкулезом в 95% случаев вызываются палочками человеческого вида, в 5% - бычьего. Заболевания, обусловленные птичьим видом, единичны.

Для возбудителей туберкулеза характерна высокая устойчивость во внешней среде. Например, в мокроте больного они сохраняют жизнеспособность до 2.5 мес, на страницах книги - 3-4 мес, в масле на холоде - до 10 мес, в сыре - до 9 мес. Хорошо переносят высушивание. При температуре 70° С сохраняются 30 мин, при 100° С - 5 мин. Быстро отмирают под действием солнечных и ультрафиолетовых лучей. Из дезинфекционных средств наиболее эффективны хлорсодержащие препараты.

Патогенез и клиника туберкулеза

Патогенез туберкулезной инфекции отличается сложностью, а клинические проявления разнообразием.

Чаще всего (в 90-95% случаев) входными воротами инфекции являются дыхательные пути. Значительно реже внедрение возбудителей происходит через слизистую оболочку пищеварительного тракта (при пищевых заражениях). В отдельных случаях БК проникают через кожу и конъюнктиву глаза.

При первичном заражении через дыхательные пути в месте внедрения возбудителя возникает воспалительный очаг (первичный аффект) с поражением регионарных лимфатических узлов, так называемый первичный комплекс. В подавляющем большинстве случаев первичный комплекс не имеет тенденции к прогрессированию и сообщает организму определенную резистентность к повторным заражениям (инфекционный иммунитет). О первичном инфицировании организма судят по рентгенологическим данным, на основании положительного результата аллергической пробы (так называемый вираж). При неблагоприятных факторах - инфекционные и простудные болезни, плохие бытовые условия, плохое питание, резкая перемена климата, вредные привычки - первичный комплекс (примерно в 0,5% случаев) прогрессирует и происходит генерализация процесса. Первичный генерализованный туберкулез протекает с вовлечением в процесс лимфатической системы и других органов.

Вторичные формы туберкулеза у ранее инфицированных людей возникают в результате эндогенной и экзогенной суперинфекции, которая развивается в условиях контакта с больными активными формами туберкулеза. Вторичный туберкулез проявляется в виде локальных, чаще всего легочных форм.

С эпидемиологической точки зрения особую опасность представляют больные, выделяющие микобактерии туберкулеза (БК+).

Инфекции свойственно длительное волнообразное течение и поражение, помимо легких (наиболее частая локализация), других органов и тканей (например, костей и суставов, мозговых оболочек, кожи и т. д.).

Источники инфекции

Туберкулез - антропозоонозная инфекция. Основным источником являются больные легочными формами, выделяющие возбудителей при кашле с мокротой, в 1 мл мокроты может содержаться более 100 000 микобактерий. Массивность выделения возбудителей зависит от активности процесса. В ходе заболевания интенсивность выделения может меняться, а при благоприятном течении процесса в результате лечения вообще прекращаться (БК-). Однако возможен и обратный процесс - абациллярная форма переходит в бациллярную при ухудшении состояния больного.

Больные туберкулезом кишечника, мочеполовых органов представляют значительно меньшую опасность.

Помимо человека, источником инфекции могут быть животные, прежде всего крупный рогатый скот. Меньшее значение имеют верблюды, козы, свиньи, домашняя птица. В единичных случаях возможны заражения от овец, лошадей, собак, кошек.

Среди животных большую опасность представляют коровы при туберкулезе вымени. Концентрация микобактерий (бычьего типа) в молоке может быть очень высокой - в 1 мл иногда содержится несколько миллионов микробных клеток. Животные без клинических признаков туберкулеза, но с положительными результатами туберкулиновой пробы тоже могут выделять БК с молоком, но значительно реже и в меньших концентрациях.

Помимо молока, микобактерии обнаруживаются в крови, мышцах и других органах зараженных животных.

В единичных случаях источниками инфекции могут быть птицы, у которых микобактерии находятся в мясе и яйцах.

Механизмы передачи инфекции при туберкулезе многообразны. Основным путем распространения является передача инфекции воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями. Пыль, образующаяся при подсыхании осевших на поверхности капелек, при большой стойкости БК к высыханию является важным фактором распространения туберкулеза.

Возбудители неоднократно обнаруживались на посуде, белье, постельных принадлежностях и книгах. Это создает предпосылки к контактно-бытовой передаче инфекции.

Возможна алиментарная передача инфекции через молоко и молочные продукты. Молоко заражается не только от животных, но может быть инфицировано и человеком, выделяющим возбудителей из дыхательных путей. Передача туберкулеза через другие продукты возможна, но встречается очень редко, так как мясные продукты перед употреблением проходят термическую обработку. Заражения, связанные с употреблением инфицированных яиц, единичны.

Заражения прямым контактом могут быть при забое больных животных, у хирургов - от больных людей при операциях, у патологоанатомов - при вскрытии трупов.

Возможны внутриутробные заражения.

Иммунитет. Человеку свойственна относительная естественная устойчивость к микобактериям туберкулеза. Инфекционный иммунитет возникает при отсутствии клинических проявлений болезни. Но этот иммунитет недостаточен для предупреждения развития заболевания при массивном инфицировании.

При заражении туберкулезом в организме возникает специфическая аллергия, которую выявляют введением аллергена - туберкулина (проба Манту). В инфицированном организме возникает воспалительная реакция на месте введения аллергена (реакция положительная). У лиц, не инфицированных туберкулезом, введение аллергена не сопровождается воспалительной реакцией (реакция отрицательная). Отрицательная реакция возникает и у лиц, в прошлом зараженных, но в дальнейшем полностью освободившихся от инфекции, а также в случае резкого ослабления защитных сил организма при прогрессирующих туберкулезных процессах (анергия).

Особенности эпидемиологии

Характерная особенность эпидемиологии туберкулеза - тесная связь и зависимость заболеваемости и смертности от социальных условий жизни населения: экономического развития, общественного строя, ассигнований на здравоохранение и социальные нужды и т. п.

Исторический опыт показывает, что периоды социальных бедствий - войны, неурожаи и голод - сопровождались ростом заболеваемости (смертности) туберкулезом.

Длительность инкубационного периода, сложность установления начала заболевания затрудняют выявление сезонности инфекции. Рецидивы и обострения чаще наблюдаются ранней весной.

В последние годы туберкулез все больше становится болезнью зрелого и пожилого возраста.

По сравнению с другими группами населения отмечается повышенная поражаемость туберкулезом лиц, страдающих алкоголизмом.

Профилактика туберкулеза

В профилактике туберкулеза существенное место занимают общесанитарные, гигиенические мероприятия по общественной и личной гигиене. К ним относятся, в частности, обеспечение населения благоустроенными жилищами, борьба с запыленностью воздуха в населенных пунктах и в производственных помещениях, кондиционирование воздуха, озеленение населенных пунктов, привитие населению навыков личной гигиены в быту, на производстве, борьба с вредными привычками (курение, употребление алкоголя), физическая культура, спорт. Цель этих мероприятий - создание условий, неблагоприятных для распространения туберкулезной инфекции, повышение естественной неспецифической резистентности к микобактериям туберкулеза. В нашей стране созданы специальные учреждения - диспансеры (районные, городские, областные), возглавляющие борьбу с туберкулезом на соответствующей территории. Диспансер включает стационар и поликлиническое отделение. Основной задачей его является раннее выявление, учет и лечение больных, организационно-методическое руководство борьбой с туберкулезом, проводимой всеми медицинскими учреждениями. Диспансер вместе с СЭС составляет комплексный план противотуберкулезных мероприятий.

Госпитализация больных туберкулезом осуществляется в стационары при диспансерах, туберкулезные отделения общих больниц или туберкулезные больницы , туберкулезные госпитали (для инвалидов Отечественной войны), туберкулезные санатории, санаторные ясли и детские сады.

Задачи санитарно-эпидемиологической службы по борьбе с туберкулезом состоят в планировании противотуберкулезных прививок и контроле за их осуществлением; контроле за обязательными обследованиями на туберкулез в соответствии с инструкцией; планировании рентгенофлюорографических обследований определенных контингентов и контроле за выполнением этого плана.

Осуществляется учет бациллярных больных, посещение очагов и составление планов по их оздоровлению; контроль за госпитализацией больных. Помимо этого, составляются ходатайства о предоставлении изолированной жилой площади больным активными формами туберкулеза; ведется контроль за обследованием лиц, находящихся в контакте с «бациллярными больными»; контроль за текущей и проведение заключительной дезинфекции в очагах туберкулеза.

Конкретные мероприятия по профилактике туберкулеза предусматривают комплекс мер в отношении источников инфекции.

Выявление больных туберкулезом осуществляют медицинские работники участков, здравпунктов и детских учреждений по клиническим данным. При подозрении на туберкулез этих лиц направляют к специалистам-фтизиатрам. Особое внимание следует обратить на лиц, часто болеющих гриппоподобными заболеваниями, бронхитами и пневмониями.

Важную роль в выявлении больных имеют массовые флюорографические обследования. Сотрудников детских дошкольных учреждений и школ, а также работников животноводческих ферм, неблагополучных по туберкулезу, обследуют флюорографически 2 раза в год, работников пищевых и приравненных к ним учреждений, школьников с 12 лет- 1 раз в год, остальное население - один раз в 2 года (в РСФСР - ежегодно).

Выявление больных туберкулезом среди детей до 12 лет проводят также по данным реакции Манту. Реакция ставится с помощью раствора туберкулина (фильтрат автоклавированной бульонной культуры микобактерий туберкулеза, сгущенный выпариванием до /ю первоначального объема), содержащего 2 международные туберкулиновые единицы (ТЕ) в 0,1 мл. Это количество препарата (т. е. 0,1 мл) вводят внутрикожно в область внутренней поверхности предплечья. Учитывают реакцию через 72 ч. Она считается положительной, если диаметр папулы 5 мм и более, и сомнительной при диаметре папулы 2-4 мм. Зона красноты не учитывается. Эту реакцию ставят всем детям с 12-месячного возраста. Ребенка с «виражом» (появление положительной реакции у ребенка, имевшего ранее отрицательную реакцию, или увеличение диаметра папулы более чем на 6 мм) необходимо тщательно клинически обследовать с использованием рентгенологического метода.

Больной подлежит тщательному обследованию фтизиатром, при этом проводится бактериологическое обследование мокроты, промывных вод трахеи, бронхов, желудка. Обычно материал исследуют методом флотации, желательно исследование мазков люминесцентным способом, хорошие результаты дает посев на питательные среды.

Бацилловыделителями считаются лица, у которых хотя бы однократно найдены БК при наличии клинических и рентгенологических данных об активности туберкулезного процесса. При отсутствии явных рентгенологических изменений двукратное выделение БК дает основание для отнесения обследуемого к бацилловыделителям.

Лиц, бывших бациллоносителями, снимают с учета через 12-24 мес после исчезновения Б К (два отрицательных исследования с промежутками 2-3 мес), заживления полости деструкции и завершения полного основного курса химиотерапии.

Снятие с эпидемиологического учета проводится при благоприятном исходе хронического деструктивного процесса, но не ранее чем через 3 года с момента прекращения выделения БК.

Для выявления заболеваний у лиц, имевших общение с больными туберкулезом, и раннего обнаружения обострений и рецидивов у больных проводится диспансеризация, причем периодичность обследования неодинакова для больных разных групп.

Группа I - больные туберкулезом в активной форме: подгруппа А - больные, подлежащие длительному комплексному лечению; посещают диспансер не реже 1 раза в месяц; подгруппа Б - больные с прогрессирующим хроническим процессом в легких; посещают диспансер 1 раз в 2 мес, а в период химиотерапии - ежемесячно.

Группа II - больные туберкулезом в затихшей активной форме со стойким отсутствием бацилл; наблюдаются 1 раз в 3 мес, а в период химиотерапии - ежемесячно.

Группа III - больные туберкулезом в неактивной форме после успешного лечения; наблюдаются 1 раз в 6 мес.

Группа IV - лица, имеющие внутрисемейный контакт; посещают диспансер 4 раза в год, а имеющие внутриквартирный контакт - 2 раза в год. Наблюдение ведется в течение 2 лет после прекращения контакта.

Группа V - больные внелегочным туберкулезом наблюдаются специалистами по внелегочному туберкулезу.

Группа VI - дети с «виражом» туберкулиновой пробы наблюдаются в течение 1 года.

О каждом впервые выявленном бациллярном больном оповещают СЭС, которая проводит эпидемиологическое обследование очага.

Больных госпитализируют по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Первоочередной госпитализации подлежат впервые выделенные бациллярные больные с активным процессом. В ряде случаев из стационара больных переводят для долечивания в санаторий.

Больных активными формами туберкулеза не допускают к работе в детских учреждениях, на предприятиях пищевой промышленности и общественного питания, парикмахерских, животноводческих комплексах. Они не должны жить в общежитиях.

Особую группу составляют меры в отношении больных туберкулезом животных: при явных признаках туберкулеза животные подлежат забою, крупный рогатый скот без клинических признаков туберкулеза, но с положительными туберкулиновыми пробами сосредоточивают на фермах-изоляторах, где их санируют. Стадо считается оздоровленным, если при двукратном (с интервалом 3 мес) обследовании животных туберкулиновые пробы оказываются отрицательными.

Мясо, кровь, молоко от больных туберкулезом животных с явлениями истощения подлежат технической утилизации. Те же продукты от животных с положительными туберкулиновыми пробами и животных с локальными формами туберкулеза без явлений истощения подвергают тепловой обработке (проваривание в течение 2 ч, кипячение молока).

Среди мероприятий, направленных на предупреждение передачи инфекции, важное место занимает текущая и заключительная дезинфекция. Больному выделяют отдельную посуду и постельные принадлежности, перед стиркой белье кипятят или замачивают в 5% растворе хлорамина на 4 ч.

В жилище больного систематически должна проводиться влажная уборка. Мокроту лучше всего обеззараживать кипячением, а карманные плевательницы - хлорсодержащими препаратами.

При заключительной дезинфекции обработке подлежат комната больного и все находящиеся в ней предметы, а также места общего пользования.

Существенное место в борьбе с туберкулезом занимает активная иммунизация живой вакциной БЦЖ1. Прививки проводят всему населению страны. Вакцинацию обычно делают в родильном доме на 5-7-й день жизни. Вакцину в дозе 0,05 мг культуры БЦЖ в 0,1 мл растворителя вводят строго внутрикожно. Ревакцинируют лиц в возрасте 7, 11 - 12, 16-17, 22-23 и 27-30 лет с отрицательной реакцией Манту, которую проводят за 3-14 дней до предполагаемой прививки (если вакцинируют детей старше 2 мес, то им также предварительно ставят реакцию Манту).

Прививки против туберкулеза осуществляют не ранее чем через 2 мес после других прививок, в свою очередь другие прививки (кроме антирабических) можно проводить не ранее чем через 2 мес после иммунизации против туберкулеза.

Весь инструментарий для прививок и туберкулиновых проб должен храниться в отдельном шкафу под замком; категорически запрещено использовать его для каких-либо других целей.

Лица, имеющие контакт с «бациллярным больным», дважды в год в течение 2 мес получают химиопрофилактику фтивазидом. Химиопрофилактике (вторичной) подлежат также дети и подростки, у которых произошел «вираж» туберкулиновой пробы.

В профилактике туберкулеза большое значение имеет санитарно-просветительная работа.

Микробиология Mycobacterium tuberculosis.

Mycobacterium tuberculosis входит в комплекс M . tuberculosis . Близкородственными членами этого комплекса являются. Mycobacterium bovis и два редко встречающихся вида микобактерий - Mycobacterium microti и Mycobacterium africanum (2). Mycobacterium tuberculosis , Mycobacterium bovis , вместе с Mycobacterium leprae могут вызывать заразные заболевания, что отделяет эти виды от других видов микобактерий, которые часто объединяются вместе, как нетуберкулезные микобактерии (НТМ).

Mycobacterium tuberculosis имеет морфологию бациллы, и она производит непроницаемую восковую клеточную стенку. Эта клетка не пропускает большинства противомикробных препаратов и является резистентной к щелочам и кислотам. Последнее свойство используется для окраски микобактерий (например, по Цилю-Нильсену, Киньену и флюохромом). Mycobacterium tuberculosis может быть относительно легко убита ультрафиолетовыми лучами с длинной волны 254 нм; она не выдерживает солнечного света, тепла и специфических дезинфицирующих веществ, таких как трикрезол и фенол.

Микобактерия делится каждые 18-24 часа, что отличает ее от большинства других бактериальных патогенов с их делением каждые 2-3 часа. Микобактерии обычно выращивались на средах, основой которых являются яйца и картофель, на средах Люменштейна-Дженсона или же на средах, основой которых является агар-агар – это среды Миддельброк 7Н10 или 1Н11. Через 3-4 недели инкубации необходимо провести группу биохимических тестов и выполнить рост на дополнительных средах для того, чтобы отличить Mycobacterium tuberculosis от других видов микобактерий (2). Полная идентификация этими методами может занять 6-8 недель.

Антибактериальная резистентность . Мутации, приводящие к резистентности, могут возникать спонтанно к препаратам первой линии, таким как изониазид и рифампин. Генетические данные показывают, что делеция, возникающая в гене, кодирующим каталазу и пероксидазу, приводит к появлению резистентности к изониазиду (3). Мутации в регионе, кодирующем b субъединицу РНК-полимеразы, приводит к появлению резистентности к рифампицину (4). Вероятность спонтанной мутации, приводящей к резистенции, составляет 10 -6 для изониазада и 10 -8 для рифампицина, а вероятности развития резистентности к другим препаратам первой линии попадают в тот же самый диапазон (5). Возникновение подобных мутаций является не связанным феноменом, поэтому вероятность того, что одна и та же микобактерия будет резистентна как к изониазиду, так и к рифампицину является произведением вероятности каждой мутации или в10 -14. Предполагаемое количество микроорганизмов у пациентов варьирует следующим образом: при латентной инфекции в организме имеется 10 3 бактерий, при легочном заболевании, не сопровождающимся появлением каверн в легком 10 4 на 10 5 бактерий на грамм ткани, и 10 9 на 10 11 бактерий на грамм ткани в том случае, если легочное заболевание сопровождается развитием каверны. Использование одного изониазида у пациентов с латентной инфекцией туберкулеза, по всей вероятности, не приводит к появлению резистентных штаммов. Однако использование одного изониазида у пациентов с легочным заболеванием, сопровождающимся появлением каверн, позволяет селективно расти спонтанно-резистентным штаммам. Резистентность к множественным препаратам может развиваться, если антибактериальные препараты добавляются одно за другим. Резистентность, которая развивается подобным образом, называется приобретенной (или вторичной) резистентностью к лекарственным средствам.

Резистентность к лекарственным средствам, которая обнаруживается в микобактериях, изолированных от пациента, который ранее не получал противотуберкулезных лекарственных средств, называется первичной резистентность к лекарственным средствам. Первичная резистентность обычно обнаруживается у пациентов, которые были заражены при контакте с другим индивидуумом с лекарственно-резистентным туберкулезом. Изоляты микобактерии туберкулеза, которые имеют одновременную резистентность, по крайней мере к изониазиду и рифампицину, называется лекарственно-резистентным туберкулезом (6.7). Причиной такого определения данного термина является тот факт, что, когда два наиболее мощных препарата первой линии (изониазид и рифампицин) оказываются недействующими, лечение очень быстро становится неэффективным.

Патогенез и передача Mycobacterium tuberculosis .

Mycobacterium tuberculosis инфицирует человека после того, как он вдыхает небольшие инфекционные частички, которые называются ядрышками (8, 9). Эти заразные частички обычно имеют в диаметре от 1 до 5 микрометров, они проникают в терминальные бронхиолы и альвеолы хозяина и теоретически могут содержать, как минимум один живой микроорганизм. Затем в месте своего попадания бактерии могут быстро размножиться, но, в конце концов, они будут поглощены легочными макрофагами. Mycobacterium tuberculosis взаимодействует с микобактериями в основном за счет рецепторов к комплименту, однако для этого взаимодействия также необходимы и маннозные рецепторы. После фагоцитоза Mycobacterium tuberculosis ингибирует слияние фагосомы с лизосомой, что позволяет организму выжить и внутриклеточно размножаться внутри лизосомы (10).

Инфицированные микрофаги затем могут инициировать клеточный иммунный ответ, который у большинства людей, в конце концов, приводит к ограничению или сдерживанию дальнейшего прогрессирования инфекции. Во время этой начальной фазы инфекции и размножения микобактерий воспалительный ответ может иметь достаточную интенсивность для того, чтобы вызвать локализованную пневмонию. В целом у хозяина отсутствуют какие-либо симптомы или симптомы являются минимальными. Данная форма заболевания называется первичным туберкулезом. Во время этой фазы микроорганизмы также переносятся в региональные лимфатические, а затем в медиастинальные лимфатические узлы (11). Возникает лимфогематогенная диссеминация с отложением бактерий в различных не легочных местах, где дальнейшее размножение микобактерий может продолжаться. В период первичного инфицирования и во время диссеминации развивается клеточный иммунитет, после чего у большинства здоровых людей дальнейшее размножение и распространение микроорганизмов останавливается (12). Таким образом инфекция остается в субклинической стадии.

У не сталкивавшегося с возбудителем организмом хозяина, клеточный иммунный ответ развивается примерно в течение 4-8 недель и у людей он может быть выявлен с помощью кожной туберкулиновой пробы. Этот тест основан на внутрикожном введении туберкулина или очищенного белкового производного из экстракта культуры Mycobacterium tuberculosis . Кроме того, клеточный иммунный ответ на Mycobacterium tuberculosis приводит к развитию казеозного некроза и гранулематозного воспаления, которое можно обнаружить при микроскопическом исследовании инфицированных тканей.

Специфическое ослабление клеточного иммунного ответа, которое позволяет микроорганизму продолжить свое выживание внутри клеток, до сих пор полностью не изучено (12). Mycobacterium tuberculosis может оставаться латентной внутри ретикулоэндотелиальной системы, как в легких, так и локализоваться вне легочной ткани. Примерно 10% индивидуумов с латентной инфекцией затем прогрессируют к развитию активного заболевания. Примерно у половины этой группы заболевание развивается в течение 2-х лет после первоначальной инфекции, а у оставшейся половины активное заболевание развивается в менее предсказуемый временной промежуток в оставшийся период их жизни. Факторы, перечисленные в таблице 9-9, оказывают воздействие на клеточный иммунный ответ и отражают увеличенное влияние латентной инфекции, что приводит к большему риску прогрессирования в активное заболевание (13). Скорость прогрессирования среди пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, составляет 8-10% ежегодно, значительно выше, чем у любого другого человека (14, 15). Ко-инфекция ВИЧ увеличивает риск прогрессирования более чем в 100 раз (16). Другие факторы, перечисленные в этой таблице, увеличивают риск прогрессирования в активную стадию заболевания в 3-7 раз (17, 18).

Таблица 9-9. Факторы риска развития активного туберкулеза после инфицирования

Туберкулёз. Диагностика туберкулеза органов дыхания в клинике внутренних болезней.

Катенёв Валенти. Дата публикации 12.09.2009, 16:36

Диагностика туберкулеза органов дыхания в клинике внутренних болезней

Игорь Эмильевич Степанян

Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва

Диагностика туберкулеза традиционно включает три этапа: выявление больных, подтверждение диагноза и, в сомнительных случаях, проведение дифференциальной диагностики. Результат лечения, как правило, напрямую зависит от своевременности установления диагноза. Значительное увеличение заболеваемости туберкулезом в нашей стране за последнее десятилетие после длительного периода относительного благополучия привело к учащению случаев, когда диагноз туберкулеза устанавливается непоправимо поздно. Заметно сократилась профилактическая работа по своевременному выявлению туберкулеза. Число впервые выявляемых больных заразными формами туберкулеза увеличилось втрое по сравнению с 1991 г. . Около 3/4 новых случаев туберкулеза обнаруживается в результате обращения в поликлиники или госпитализации в общесоматические стационары . В таких условиях первый этап диагностики – выявление больных туберкулезом – осуществляется главным образом работниками учреждений общей медицинской сети.

Выявление больных туберкулезом

Флюорография

Многие годы для выявления новых случаев туберкулеза у взрослых в нашей стране использовали флюорографию органов грудной клетки. Исследованию ежегодно подвергали всех обратившихся в поликлиники; лиц, входящих в группу повышенного риска заболевания туберкулезом (больных сахарным диабетом , пациентов, длительно получающих глюкокортикостероиды и цитостатики, лучевую терапию и др.); так называемый “декретированный контингент” работников детских и медицинских учреждений, предприятий общественного питания, транспорта, продовольственных магазинов и др.). В случаях выявления изменений на флюорограмме пациентов направляли на дообследование в противотуберкулезное учреждение. Такой подход, как правило, обеспечивал своевременное выявление больных с ограниченными поражениями легких в виде очагов, небольших инфильтратов и туберкулем до появления клинических симптомов болезни. В настоящее время рентгенофлюорография обычно проводится уже в связи с появлением клинических признаков болезни на более поздних ее стадиях. Возрождению массовой профилактической флюорографии в прежних масштабах сегодня препятствуют главным образом экономические причины.

Исследование мокроты

Новая стратегия заключается в первоочередном выявлении больных, выделяющих с мокротой микобактерии туберкулеза (МБТ) и являющихся источником распространения инфекции. В соответствии с приказом МЗ РФ № 8 от 19.09.95 г. “О развитии и совершенствовании деятельности лабораторий клинической микробиологии (бактериологии) лечебно-профилактических учреждений”, всем пациентам с длительным (более 2 нед.) продуктивным кашлем необходимо исследовать мокроту на кислотоустойчивые палочки методом прямой бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю–Нильсену. Проведение исследования осуществляют лаборатории поликлиник и общесоматических стационаров . Своевременная изоляция бактериовыделителей, проведение противоэпидемических мероприятий позволяют снизить риск распространения инфекции среди пациентов и работников медицинских учреждений.

Туберкулинодиагностика

Туберкулинодиагностика продолжает широко использоваться для выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Проба Манту с 2 ТЕ проводится ежегодно в возрасте от 1 до 17 лет. Результаты ее оценивают через 48–72 ч после внутрикожного введения туберкулина. Проба считается отрицательной при размере папулы 0–1 мм, сомнительной – при 2–4 мм, положительной – при 5 мм и более, гиперергической – при 17 мм и более (у детей и подростков). В условиях массовой противотуберкулезной вакцинации детей, проводимой в нашей стране, для большинства детей характерна умеренно выраженная положительная туберкулиновая реакция. Отрицательный результат пробы Манту указывает на отсутствие у ребенка противотуберкулезного иммунитета и необходимость ревакцинации БЦЖ.

Новая стратегия заключается в первоочередном выявлении больных, выделяющих с мокротой микобактерии туберкулеза.

Увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год или переход туберкулиновой реакции из отрицательной в положительную (“вираж”) без проведения ревакцинации БЦЖ свидетельствует о произошедшем инфицировании ребенка туберкулезом и о необходимости дообследования у фтизиопедиатра.

Результаты определения кожной туберкулиновой чувствительности у взрослых не могут быть использованы для выявления туберкулеза в силу того, что к 40 летнему возрасту показатель инфицированности здоровых россиян достигает 90%. Проба Манту у взрослых позволяет получить информацию о состоянии противотуберкулезного иммунитета. Отрицательный и сомнительный результаты пробы могут свидетельствовать об отсутствии заражения туберкулезом либо о тяжелом подавлении иммунитета у больного с наличием или отсутствием туберкулеза. Выраженная положительная реакция (более 12 мм) или туберкулиновая гиперергия, о которой свидетельствуют папула 21 мм и более у взрослых, наличие везикулы, некроза, регионарного лимфангита, характерны для больных активным туберкулезом .

Подтверждение диагноза