Де-нол 

Повреждения мочевого пузыря вне брюшной полости. Что делать при разрыве мочевого пузыря? Причины ушиба мочевого пузыря

Ушиб мочевого пузыря – это один из вариантов проявления закрытого повреждения полого органа. Травматическое повреждение мочевого пузыря может наступать в результате локализованного удара или общего сотрясения тела. Вероятность получения травмы выше при условии переполненного мочой пузыря.

Ушиб мочевого пузыря несет за собой высокий уровень опасности, так как даже не очень мощное механическое воздействие может привести к разрыву стенки органа. Нарушение целостности мочевого пузыря в свою очередь приводит к выделению его содержимого и формированию мочевых затеков. Такая цепочка патологических явлений может привести к развитию тяжелейших септических состояний и формированию угрозы для жизни пациента.

Причины ушиба мочевого пузыря

Повреждение мочевого пузыря всегда является следствием механического воздействия. Ушиб мочевого пузыря может быть следствием:

  • тупой травмы от удара каким-либо предметом
  • проникающей в брюшную полость травмы
  • падения с высоты
  • механического сдавления при обвалах и разрушениях.

При любом из вариантов воздействия на мочевой пузырь пациенты предъявляют практически одинаковые жалобы:

  • частые позывы на мочеиспускание
  • усиление боли при попытке опорожнить пузырь
  • острая задержка мочи при травматическом отеке шейки пузыря
  • макрогематурия – выделение крови каплями
  • болезненное напряжение живота в нижних отделах.

Диагностика ушиба мочевого пузыря

Начальный этап диагностического поиска – это оценка жалоб, предъявляемых пациентом во время беседы с врачом. Осмотр пациента дает возможность определить общее состояние пациента, вероятную степень кровопотери.

Для оценки состояния стенок мочевого пузыря, мочеточников и прилежащих органов проводится УЗИ почек и мочевого пузыря. УЗИ может быть дополнено осмотром брюшной полости для исключения наличия в ней крови и мочи.

Большинство исследований направлено на исключение возникновения разрывов стенки в результате её ушиба. К ним относится введение контрастного вещества в органы мочевыделительный системы и оценка качества его распространения.

Рентгеноконтрастные методы делятся на 2 группы:

  • ретроградная цистография – введение вещества через мочеиспускательный канал
  • внутривенная урография

Золотым стандартом в диагностике повреждений мочевого пузыря являются компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Данные методики позволяют дать точную оценку всем слоям, формирующим стенку пузыря и оценить характер их повреждения.

Лечение ушиба мочевого пузыря

Ушиб мочевого пузыря, который не осложнился разрывами, не требует хирургического лечения. После травмы в первые сутки обязательно проведение консервативного лечения, которое заключается в соблюдении строго постельного режима и выполнении назначений .

Для снятия симптомов повреждения мочевого пузыря назначаются лекарственные препараты следующих групп:

  • кровоостанавливающие – при наличии крови в моче или иных признаков кровотечения
  • антибактериальные препараты
  • нестероидные противовоспалительные препараты
  • обезболивающие препараты.

Лечение ушиба мочевого можно проводить практически в любом многопрофильном частном медицинском центре, где ведёт приём уролог или хирург. К тому частная клиника обладает возможностью сделать сразу в день обращения за помощью.

Запись на прием можно осуществить при помощи телефонного звонка в справочную по частным клиникам «Ваш доктор». Сотрудники справочной подберут для вас клинику, в которую можно обратиться сразу после травмы, чтобы не медлить с началом лечения.

Разрыв мочевого пузыря – это серьезная травма, характеризующаяся нарушением целостности органа.

Мочевой пузырь

К счастью, такое патологическое явление встречается достаточно редко, составляет всего лишь 2% от общего количества оперативных вмешательств на мочевом пузыре.

Мочевой пузырь является внутримышечным мешком, назначение которого состоит в накоплении и удержании мочи. Его стенки достаточно эластичны, поэтому они могут легко растягиваться.

В большинстве случаев разрыв мочевого пузыря невозможен, поскольку природа позаботилась о его надежной защите, расположив в области малого таза, окружив костями.

Мочевой орган

Но, тем не менее, разрыв стенок мочевого пузыря может все-таки происходить и провоцировать тяжелые последствия. Когда мочи собирается достаточное количество, человек испытывает позыв к мочеиспусканию.

Хорошо, если опорожнение происходит незамедлительно.

Однако в действительности случаются эпизоды, когда совершить мочеиспускательный процесс сразу же после возникновения позывов невозможно, поэтому человеку приходится терпеть.

В этот момент в мочевой пузырь продолжают поступать новые порции мочи, вследствие чего происходит сильнейшее растяжение стенок органа, при этом они испытывают невероятное давление. Именно в этот момент происходит разрыв мочевого пузыря.

Повреждения мочевого пузыря подразделяют на внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы.

Внебрюшинный разрыв характеризуется нарушением целостности, когда мочевой орган либо совершенно опорожнен, либо наполнен незначительно.

В брюшную полость мочевая жидкость при таком разрыве не проникает, а выходит в мягкие ткани около мочевого пузыря.

Вследствие переполнения мочевого пузыря происходит также внутрибрюшинное повреждение, представляющее особую опасность.

Наполненный мочой орган упирается верхней частью в брюшную полость, а поскольку в этом месте самые тонкие стенки, то повреждение происходит практически незамедлительно.

Моча изливается в брюшную полость, что способствует возникновению воспалительных процессов.

Также причинами нарушения целостности органа являются травмирование живота, переломы, сильнейшие ушибы, огнестрельное или ножевое ранения.

Практически любой разрыв мочевого пузыря характеризуется возникновением гематурии.

В районе пупка и лобка больной начинает ощущать болевые симптомы, проявляющиеся с разной степенью интенсивности.

Признаки разрыва отличаются в зависимости от характера повреждения. При внебрюшинном разрыве боли проявляются над лобком, а также сопровождают мочеиспускательный процесс.

Болевые ощущения

Болевые ощущения могут наблюдаться и в кишечнике, и промежности. У таких пациентов появляются серьезные проблемы с мочевыделением, поскольку уменьшается количество выводимой мочи, в которой явно заметны примеси крови.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря боль локализуется первоначально в области лобка, а затем распространяется на весь живот.

Болевые симптомы характеризуются приступообразными проявлениями. Позывы к мочеиспусканию человек ощущает, а произвести опорожнение никак не может. В области лобка, паха, промежности заметны припухлости.

В связи с тем, что при внутрибрюшинном разрыве моча изливается в брюшину, проявляются даже внешние признаки, поскольку живот у больного очень сильно раздувается.

Когда разрыв сопровождается серьезной травмой или переломом костей, у пациента возникает учащенное сердцебиение, резкое понижение артериального давления.

Заметны и внешние признаки, поскольку проступает пот, а кожные покровы чрезмерно бледнеют.

Лабораторные исследования

При обращении больного в медицинское заведение врачи по внешним признакам и указанным симптомам предварительно устанавливают разрыв мочевого органа.

Но во избежание ошибочного диагноза обязательно проводят лабораторные и инструментальные исследования.

Предпочтения отдаются проведению цистоскопических и цистографических исследований.

Цистография представляет собой диагностическое исследование, которое характеризуется введением специального контрастного вещества с последующим выполнением рентгеновского снимка.

Лечение

После проведения диагностических и лабораторных исследований, врач получает полную информацию о характере повреждения, о месте локализации разрыва. На основе полученных данных он разрабатывает схему лечения.

Если разрыв совсем незначительный и относится к внебрюшинной разновидности, операцию не проводят. Орган может сам зарубцеваться, восстановив целостность своих стенок.

Катетризация

Чтобы обеспечить ему такую возможность, обязательно устанавливают катетер, который должен выводить мгновенно мочу, не позволяя ей сосредотачиваться в поврежденном мочевом пузыре.

Если же при таком подходе не происходит зарубцевание стенок, приходится прибегать к проведению оперативного вмешательства.

При сильнейшем ушибе мочевого пузыря также применяют метод катетеризации, обеспечивая быстрое мочевыведение.

При внутрибрюшинном нарушении целостности стенок органа избежать операции просто невозможно, поскольку моча полностью изливается в брюшную полость, заливая печень, селезенку и кишечник.

В чуть меньше половины всех эпизодов (40%) врачи определяют у пациентов именно внутрибрюшинное повреждение.

В ходе операции брюшина разрезается, сшиваются стенки мочевого пузыря, обязательно устанавливается катетер, чтобы обеспечить покой поврежденному органу на весь послеоперационный срок.

Иногда врачи определяют смешанные разрывы, когда одновременно наблюдаются и внутрибрюшинные и внебрюшинные повреждения мочевого пузыря.

Если у пациента произошло повреждение вследствие проникающего огнестрельного или ножевого ранения, операция проводится обязательно, поскольку очень часто поврежденными оказываются другие органы.

Симптомы могут проявляться в виде потери сознания, замедленного дыхания, тахикардии.

Вследствие того, что разрыв провоцирует опаснейшие осложнения, которые могут спровоцировать летальный исход, медицинская помощь оказывается мгновенно, без промедления.

  • Боль внизу живота, над лобком или во всем животе.
  • Кровь в моче.
  • Задержка мочеиспускания - больной не может самостоятельно помочиться.
  • Частые, безуспешные позывы к мочеиспусканию, при которых выделяется несколько капель крови.
  • Выделение мочи из раны - при открытых повреждениях мочевого пузыря (с нарушением целостности кожи).
  • Признаки кровотечения (бледность кожи, низкое артериальное давление, частый пульс).
  • Симптомы перитонита (воспаление стенок брюшной полости) – возникают при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря (полость мочевого пузыря сообщается с брюшной полостью - пространством, в котором находится кишечник, желудок, печень, поджелудочная железа, селезенка):
    • боль в животе;
    • вынужденное положение больного: полусидя (боль в животе усиливается при положении больного лежа и ослабевает в положении сидя);
    • повышение температуры тела;
    • вздутие живота;
    • напряжение мышц живота;
    • задержка стула;
    • тошнота, рвота.
  • При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря (сообщения полости мочевого пузыря с брюшной полостью нет) может наблюдаться:
    • припухлость над лобком, в паховых областях;
    • синюшность кожи (за счет скопления крови под кожей) над лобком.

Формы

По отношению к брюшной полости (пространство, в котором находиться кишечник, желудок, печень, поджелудочная железа, селезенка) выделяют:

  • внебрюшинный разрыв мочевого пузыря (возникает чаще всего при переломах костей таза, полость мочевого пузыря при этом не сообщается с брюшной полостью);
  • внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря (возникает чаще всего, когда мочевой пузырь был полон в момент травмы, в этом случае полость мочевого пузыря сообщается с брюшной полостью);
  • комбинированный разрыв мочевого пузыря (травма привела к перелому костей таза, и в этот момент мочевой пузырь был полным; мочевой пузырь повреждается в нескольких местах, при этом есть сообщение с брюшной полостью и полостью малого таза (пространство, в котором находится прямая кишка, предстательная железа)).
По виду повреждения:
  • открытое повреждение мочевого пузыря (с нарушением целостности кожи, при этом происходит сообщение внутренних органов с внешней средой);
  • закрытое повреждение мочевого пузыря (без нарушения целостности кожи).
По степени тяжести травмы выделяют:
  • ушиб (целостность мочевого пузыря не нарушена);
  • неполный разрыв стенки мочевого пузыря;
  • полный разрыв стенки мочевого пузыря.
По наличию повреждений других органов:
  • изолированная травма мочевого пузыря (возникает повреждение только мочевого пузыря);
  • комбинированные травма мочевого пузыря (помимо мочевого пузыря, повреждаются органы брюшной полости).

Причины

  • Падение с высоты на твердый предмет.
  • Резкое сотрясение тела при прыжке (на фоне переполненного мочевого пузыря).
  • Удар в область живота (чаще вследствие дорожно-транспортного происшествия).
  • Огнестрельное или ножевое ранение.
  • Медицинские манипуляции:
    • катетеризация мочевого пузыря (введение тонкой пластиковой или металлической трубочки в мочевой пузырь с целью выведения мочи);
    • бужирование мочеиспускательного канала (расширение мочеиспускательного канала с помощью металлических стержней);
    • хирургические операции на органах малого таза при переломах его костей.
  • Алкогольное опьянение - способствует возникновению травмы мочевого пузыря, так как ощущение позыва к мочеиспусканию притупляется.
  • Заболевания, приводящие к нарушению оттока мочи из мочевого пузыря, способствуют появлению травмы мочевого пузыря:
    • аденома предстательной железы (доброкачественная опухоль простаты);
    • рак предстательной железы (злокачественная опухоль простаты);
    • сужение мочеиспускательного канала (стриктура уретры).

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб - когда произошла травма, когда появилась кровь в моче, трудности при мочеиспускании, проводилось ли по этому поводу лечение, обследование, были ли ранее травмы мочевого пузыря.
  • Анализ анамнеза жизни - какими заболеваниями страдает человек, какие операции перенес. Особое внимание обращается на заболевания предстательной железы.
  • Общий анализ крови - позволяет определить признаки кровотечения (снижение уровня эритроцитов (красные клетки крови, переносящие кислород), гемоглобина (железосодержащий белок, находящийся в эритроцитах, который участвует в транспортировке кислорода и углекислого газа)).
  • Общий анализ мочи - позволяет определить наличие эритроцитов (красные кровяные тельца) и выявить степень кровотечения.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря – позволяют оценить размеры и структуру, наличие скопления крови рядом с мочевым пузырем, наличие сгустков крови внутри мочевого пузыря, выявить нарушение оттока мочи из почек.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Позволяет выявить наличие крови в животе, чего не должно быть в норме.
  • Ретроградная цистография. В полость мочевого пузыря через мочеиспускательный канал вводится вещество, видимое на рентгене. Метод позволяет определить тип повреждения мочевого пузыря, состояние костей таза.
  • Внутривенная урография. В вену пациенту вводится рентгенпозитивный препарат, который через 3-5 минут выводится почками, в это время выполняется несколько снимков. Метод позволяет оценить степень травмы мочевого пузыря, выявить место, где имеется дефект в мочевом пузыре.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) - высокоточный метод диагностики травмы мочевого пузыря, основанный на возможности послойного изучения органа. Метод позволяет определить степень повреждения мочевого пузыря. Также с помощью этого метода можно выявить повреждение соседних органов.
  • Компьютерная томография (КТ) - рентгеновское исследование, которое позволяет получить пространственное (3D) изображение органа. Метод позволяет точно определить степень повреждения мочевого пузыря, а также объем крови, мочи, расположенных рядом с мочевым пузырем. Также с помощью этого метода можно выявить повреждение соседних органов.
  • Лапароскопия - метод диагностики, основанный на введении в полость живота через небольшие разрезы кожи видеокамеры и инструментов. Метод позволяет определить тип повреждения мочевого пузыря, степень кровотечения, оценить повреждение внутренних органов.
  • Возможна также консультация .

Лечение травмы мочевого пузыря

Консервативное (нехирургическое) лечение возможно при незначительных травмах мочевого пузыря (ушиб, небольшой разрыв стенки при внебрюшинном типе повреждения).

  • Установка в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал уретрального катетера (тонкая резиновая трубочка) на несколько дней.
  • Строгий постельный режим.
  • Прием:
    • кровоостанавливающих препаратов;
    • антибиотиков;
    • противовоспалительных препаратов;
    • обезболивающих препаратов.
Хирургическое лечение с разрезом кожи живота либо лапароскопическим способом (через небольшие разрезы кожи в живот вводятся инструменты с видеокамерой):
  • ушивание разрыва мочевого пузыря;
  • дренирование малого таза или брюшной полости (установка трубок рядом с мочевым пузырем, по которым оттекает кровь и моча);
  • у мужчин цистостомия - установка в полость мочевого пузыря резиновой трубки для оттока мочи.

Осложнения и последствия

  • Обильное кровотечение с возникновением шока (отсутствие сознание, низкое артериальное давление, частый пульс, частое неглубокое дыхание). Состояние может привести к смерти.
  • Уросепсис - проникновение микроорганизмов в кровь и развитие воспаления во всем организме.
  • Нагноение крови и мочи вокруг мочевого пузыря.
  • Формирование мочевых свищей. Нагноение крови и мочи рядом с мочевым пузырем приводит к нарушению целостности тканей, что в свою очередь приводит к прорыву гнойника наружу через кожу. В результате этого формируется канал, по которому внешняя среда сообщается с внутренними органами.
  • Перитонит - воспаление стенок и органов в брюшной полости.
  • Остеомиелит - воспаление костей таза.

Профилактика травмы мочевого пузыря

  • Своевременное лечение заболеваний предстательной железы, таких как: аденома простаты (доброкачественная опухоль), рак простаты (злокачественная опухоль простаты).
  • Исключение травматизма.
  • Отказ от чрезмерного употребления алкоголя.
  • После травмы регулярное наблюдение у в течение не менее 3-х лет.
  • Контроль ПСА (простатоспецифический антиген - специфический белок, определяемый в крови, который повышается при заболеваниях предстательной железы, в том числе, при онкологическом заболевании).

Мочевой пузырь - важный инструмент мочевыводящей системы. Разрыв мочевого пузыря встречается редко, так как кости малого таза его защищают. Это тяжелая травма, которая возможна при прямом проникновении или тупом ранении. Без своевременного лечения возможно развитие дополнительных патологических процессов. Может ли лопнуть мочевой пузырь у человека просто так, в каких случаях это случается и что необходимо делать?

Классификация травм мочевого пузыря

Мочевой пузырь - пустой резервуар для скапливания мочи после процесса фильтрации почками. В незаполненном состоянии он отлично защищен тазовыми костями, а заполненный до верхушки выступает в углубление живота и становится уязвимым. Таз ребенка развит не окончательно, поэтому детский орган чаще подвергается риску травмироваться.

Виды травм

Повреждения мочевого пузыря делятся на два вида:

  • Открытые. При данном виде нарушается цельность кожи и совершается контакт внутренних органов с внешней средой.
  • Закрытые. Целостность кожного покрова не нарушается.

Формы травм

Существуют разные травмы мочевого пузыря. Они классифицируются по месту поражения, величине травмы и механизму происхождения. В основном травмы мочевого пузыря делят на два вида:

  1. По соотношению к брюшине. Область, в которой располагаются внутренние брюшные органы, называется брюшной полостью. Повреждения мочевого пузыря относительно брюшины делятся на:
    • Внебрюшинный разрыв. Такой прорыв является последствием повреждения тазовых костей. Чаще внебрюшинный разрыв мочевого пузыря случается в передней или боковой стенке, которые не прикрыты брюшиной. Мочевой пузырь в результате прорыва, опустошается полностью или в нем остается незначительная часть мочи. Моча вытекает не в область брюшины, а в мягкие ткани, окружающие травмированный орган.
    • Внутрибрюшинный разрыв. Прямое воздействие на область живота вызывает травмирование верхне-задней перегородки органа, в которой слабо выражены слои мышц. Именно в этом промежутке орган связан с тонкой стенкой, выстилающей пространство брюшины, в которой сосредоточены печень, селезенка, кишечник. В результате травмы оболочка брюшины тоже разрывается, появляется внутрибрюшинный разрыв стенки.
    • Комбинированный разрыв. Смешанный разрыв мочевого пузыря происходит при серьезных травмах костей малого таза. Мочевой находится во время травмы в переполненном состоянии. Разрыв стенок наблюдается в нескольких местах, при которых есть тесная связь с областью брюшины и областью малого таза. Моча попадает не только в полость брюшины, но также в область малого таза.

Частичный и полный разрыв

По степени тяжести. Любая травма мочевого пузыря характеризуется различным уровнем тяжести. Специалисту необходимо оценить степень повреждения, чтобы просчитать возможность возникновения осложнений. Выделяют следующие виды:

Кроме того, повреждение может затрагивать другие внутренние органы. По отношению к органам травмы делятся:

  • изолированные (травмируется только мочевой пузырь);
  • комбинированные (травма сопровождается с травмированием других органов).

Причины и механизмы повреждения

Как уже известно, чаще всего повреждения мочевого пузыря возникают вследствие травм. Находясь в углублении тазовой области, орган надежно защищен со всех сторон. Если он заполнен мочой, то легко поддается повреждению, но если «резервуар» пустой, потребуется достаточная мощная сила или сквозное ранение мочевого пузыря, нарушающее поверхность оболочки. Факторы, влияющие на повреждения мочевого пузыря, бывают разные, но среди них выделяют наиболее распространенные:

  • Неблагоприятный прыжок, вследствие которого можно получить повреждение мочевого пузыря при полной его наполненности.
  • При падении с высоты вниз (особенно на твердую плоскость) разрывается не только орган выделительной системы, повреждаются многие внутренние системы.
  • Умышленное нанесение раны огнестрельным оружием или ножом приводит к травмированию непосредственно области органа.
  • Простой удар, нажим или пинок в область живота может привести к повреждению целостности оболочки.
  • Повреждения в ходе медицинских манипуляций:
    • установка катетера для вывода мочи;
    • расширения канала мочеиспускания;
    • оперативное вмешательство на органах малого таза.
  • Несвоевременное опорожнение под воздействием алкоголя.
  • Патологические состояния в организме, которые провоцируют повреждения:
    • новообразования органов малого таза или близкорасположенных к ним органов;
    • разрастание тканей предстательной железы;
    • сжатие уретры.

Симптомы травм

Наличие крови в моче — возможный симптом травмы.

Закрытые травмы не характеризуются типичными признаками клинической картины. Шоковое состояние притупляет все ощущения и больной начинает чувствовать болевые ощущения в животе только спустя некоторое время. Ни боль внизу живота, ни шоковое состояние не являются основными показателями разрыва, на их силу проявления влияет травмирование близлежащих внутренних органов.

Кроме боли, симптомами травм считается:

  • нарушение мочеотделения (затруднение при попытке самостоятельно сходить в туалет);
  • наличие крови в моче;
  • при повреждении уретры частые позывы к мочеиспусканию;
  • вытекание мочи в брюшную полость (открытое повреждение);
  • яркие симптомы внутреннего кровотечения:
    • низкое давление;
    • учащенное биение пульса;
    • бледность кожных покровов.
  • внутрибрюшное повреждение характеризуется симптомами перитонита:
    • резкая боль;
    • положение лежа усиливает болевые ощущения;
    • повышается температура тела;
    • вздутие;
    • тошнота;
    • мышцы живота находятся в напряжении.
  • внебрюшинное повреждение отличается:
    • отечность паховой области, лобка;
    • гематома внизу живота.

Повредить целостность оболочки органа можно при травмировании костей таза. Поэтому вместе с вышеописанными симптомами наблюдаются признаки переломов. Главная задача врача при наличии переломов состоит в выяснении наличия повреждения мочевого пузыря и уретры.

Разрыв, его последствия

Ситуация, в которой врач имеет дело с разрывающимся органом, требует высокого профессионализма. Что будет если лопнет мочевой пузырь? На дальнейшее развитие событий влияет сложность травмы, но велика вероятность развития осложнений:

  • Сильное кровотечение, состояние шока, низкое давление, учащенный пульс. Результатом такого состояния может быть смерть.
  • Развитие инфекции в результате проникновения в кровь токсинов и микроорганизмов, после того как разорвется оболочка.
  • Воспалительный процесс в области повреждения и крови.
  • Если при длительном процессе воспаления порвался гнойник, нарушается целостность кожного покрова. Возникает канал, через который микроорганизмы окружающей среды имеют доступ к внутренним органам.
  • Воспаление оболочки и внутренних органов брюшной полости.
  • Инфекционный воспалительный процесс костной ткани малого таза.

Диагностика

Своевременная диагностика позволяет выяснить, разорвался орган или произошло растяжение мышц, определить направление дальнейшей терапии. Правильный диагноз устанавливается врачом, опираясь на историю болезни, данные осмотра и результаты диагностических методов:

  • На первом этапе диагностических мероприятий необходимо провести обзорную рентгенографию на определение целостности оболочки и выявление травмирующих элементов в брюшной полости.
  • Общий анализ мочи и крови для определения наличия и степени кровотечения.
  • Экскреторная урография - метод диагностирования мочевыводящих путей при помощи рентгеноконтрастных веществ. Позволяет выявить характер повреждения.
  • УЗИ брюшной и забрюшной полостей позволяет обнаружить надорванную оболочку или наличие внутренних гематом.
  • Микционная цистография - введение через катетер контраста и проведение рентгенографии. Процедура необходима для подтверждения разрыва. Если орган разрывался, контрастное вещество будет просачиваться в область малого таза.
  • Компьютерная томография предоставляет результат с большей точностью, нежели УЗИ и рентгенография.
  • Фистулография - заполнение раневого канала антисептическим средством. Используется при открытых травмах брюшной полости.

Мочевой пузырь - полый мышечный орган, расположенный глубоко в тазу, защищающем его от внешних травм. Причиной повреждений мочевого пузыря служат тупые травмы, при которых разрушаются тазовые кости; прямой удар в растянутый мочевой пузырь, проникающие повреждения и различные причины ятрогенного характера. Осложнения от повреждения мочевого пузыря возникают редко, если оно обнаружено своевременно, а при его лечении учтены другие возможные повреждения и предприняты соответствующие действия для их устранения. Проблемы появляются практически во всех случаях поздней диагностики повреждения.

Повреждения мочевого пузыря подразделяют на закрытые (внебрюшинные и внутрибрюшинные) и открытые. В мирное время наиболее часто наблюдаются закрытые повреждения (разрывы) мочевого пузыря.

Этиология

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря чаще всего возникает при переломе костей таза.

Степень повреждения может быть разной: ушиб, частичное или полное повреждение стенки мочевого пузыря, полный отрыв пузыря от мочеиспускательного канала. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря наступает при переполненном мочевом пузыре в результате ушиба или удара и при переломе тазовых костей. Происходит разрыв верхней и задней стенок пузыря в продольном направлении.

Причинными факторами внебрюшинного разрыва мочевого пузыря являются удар ногой, транспортная травма, падение с высоты.

Повреждения мочевого пузыря бывают полными и неполными. При неполных повреждениях мочевого пузыря наблюдаются разрывы только слизистой и мышечной оболочек при сохранности серозного покрова или (при повреждении костными отломками) разрыв серозной и частично мышечной оболочек при целостности слизистой. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря с переломом костей таза сопровождаются значительным кровотечением в клетчатку таза, мочевая инфильтрация таза вызывает некротические изменения тканей. При несвоевременном отведении мочи образуются мочевые затеки на бедрах, ягодицах, мошонке с последующим образованием свищей, мочевой флегмоны таза.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря излияние мочи в брюшную полость приводит к перитониту. При отрыве шейки мочевого пузыря моча удерживается в мочевом пузыре, выделяется из пузыря периодически, инфильтрируя окружающие ткани, появляются мочевые затеки, затем гнойное воспаление клетчатки таза.

Открытые повреждения мочевого пузыря - огнестрельные, колотые, резаные ранения.

Таблица 1. Распространенность ятрогенных повреждений мочевого пузыря (на 1000 процедур)

Вид повреждения Частота повреждения
Роды через естественные родовые пути 0.1
Кесарево сечение 1.8
Гинекологические операции (все открытые) 1.5
Гистерэктомия:
влагалищная 9
радикальное лечение рака 14
при родовспоможении 61
Гинекологические операции (все лапароскопические) 3
Диагностические 0.1
Стерилизация 0.2
Гистерэктомия (все) 10
Лапароскопическая влагалищная гистерэктомия 28
Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (внутрибрюшинная) 25
Трансуретральная резекция предстательной железы (внутри- и внебрюшинная)
Лапароскопическая фиксация шейки мочевого пузыря 19
Свободная синтетическая петля (TVT) для лечения недержания мочи 0.4
Лапароскопическое грыжесечение 1.6

Классификация

Контузии мочевого пузыря являются результатом повреждения слизистой оболочки или мышц мочевого пузыря, при этом целостность стенок мочевого пузыря полностью не нарушается (не происходит потери всех слоев стенок мочевого пузыря). При проведении цистографии экстравазация контрастного вещества не наблюдается, но очертания мочевого пузыря могут быть искажены. Оценить действительную распространенность подобных повреждений мочевого пузыря представляется сложным, поскольку во многих случаях контузия не имеет клинических проявлений и поэтому остается необнаруженной или наблюдается лишь кратковременная гематурия при отрицательных результатах цистографии, в результате чего пациент не получает необходимого лечения.

Возникает при неожиданном увеличении внутрипузырного давления, вызванного ударом в таз или нижнюю часть брюшной полости. Рост давления ведет к разрыву купола, наиболее непрочной и наиболее подвижной части мочевого пузыря. При цистографии контрастное вещество заполнит слепой мешок, очертит кишечные петли и в некоторых случаях распространится в латеральный канал брюшной полости, а также может очертить другие органы брюшной полости, например печень. Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря составляют 38-40% всех случаев разрыва мочевого пузыря.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря наблюдаются практически только при переломах таза. Обычно повреждена передняя боковая стенка мочевого пузыря рядом с его основанием. Такая травма вызвана деформацией тазового кольца. Иногда мочевой пузырь может быть поврежден острым краем кости. При проведении цистографии участки экстравазации контрастного вещества по форме напоминают пламя, и они, как правило, наблюдаются только в паравезикальных тканях. При образовании в тазовой полости большой гематомы мочевой пузырь может зачастую быть сдавлен так, что по форме он напоминает слезу. Через запирательное отверстие тазовой кости моча может имбибировать мягкие ткани бедра, по паховому каналу мошонку, и даже переднюю брюшную стенку или забрюшинное пространство до уровня расположения почек. Примерно в 60% случаев напротив места перелома таза, а также рядом с ним наблюдается повреждение мочевого пузыря от противоудара. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря составляют 54-56% всех случаев разрыва мочевого пузыря.

Сочетанные внутри- и внебрюшинные разрывы встречаются в 5-8% случаев разрыва мочевого пузыря. Обычно они обнаруживаются во время хирургической операции.

Клиника

Повреждения мочевого пузыря проявляются нарушениями мочеиспускания, болью и кровотечением. При внебрюшинном разрыве наблюдаются частые болезненные позывы на мочеиспускание, выделение капель крови из уретры. Пальпаторно над лоном определяется болезненность, напряжение мышц в нижних отделах передней стенки живота. Характерно притупление перкуторного звука над лобком. Исследование через прямую кишку и влагалище обнаруживает пастозность тканей. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря возникает сильная боль, мочеиспускание отсутствует, моча истекает в свободную брюшную полость, развивается перитонит. При открытом повреждении мочевого пузыря из раны выделяется моча.

Диагностика

Диагноз повреждения мочевого пузыря основывается на данных анамнеза и перечисленных выше симптомов. Для подтверждения диагноза используются данные катетеризации, цистоскопии, цистографии, экскреторной урографии. При катетеризации мочевого пузыря моча из него либо совсем не выделяется, либо вытекает слабой струей с примесью крови. Жидкость, введенная по катетеру в поврежденный мочевой пузырь, выводится обратно не полностью и слабой струей.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря после продвижения катетера вглубь по нему может неожиданно выделиться большое количество мутной кровянистой жидкости (мочи, крови, экссудата из брюшной полости). Цистоскопия применяется в редких случаях, когда другие методы диагностики не дают четкой информации,и выполнима лишь при частичных или небольших повреждениях, когда удается заполнить мочевой пузырь для осмотра. Ведущую роль в диагностике играет цистография: выявляются затеки рентгеноконтрастного вещества за пределы мочевого пузыря.

В распознавании открытого повреждения мочевого пузыря большое значение имеют также пробы с красителями (метиленовый синий), подтверждающие выделение мочи из раны.

Лечение

Контузия

  • Наблюдение или только дренирование через катетер.
  • Пока пациента с большой гематомой в тазу или деформированной шейкой мочевого пузыря не выпишут из стационара или нормальная анатомия в достаточной степени не восстановится, а гематома не рассосется, требуется трансуретральное дренирование мочевого пузыря.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря

  • При таком повреждении обычно возникает большой разрыв в области верхушки мочевого пузыря.
  • Стандартный вариант лечения − типичная хирургическая восстановительная операция с применением рассасывающихся швов.
  • Только дренирование через катетер допустимо при минимальных ятрогенных повреждениях (например, резектоскопом).
  • Возможно выборочное применение лапароскопической техники восстановительных операций при ятрогенных повреждениях мочевого пузыря лапароскопом (3 уровень подтверждений).

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря
В большинстве случаев еденичные неосложненные повреждения можно вылечить при помощи только трансуретрального дренирования мочевого пузыря. На 10-й день необходимо провести цистографию; к этому времени в 85% случаев повреждения мочевого пузыря заживут самопроизвольно. Пока используется катетер, с профилактической целью принимаются антибиотики. В подавляющем большинстве случаев при использовании такого способа лечения повреждения заживаление происходит в течение не более 3-х недель.

Причины проведения восстановительной хирургической операции :

  • Невозможность адекватного дренирования через катетер (образование сгустка, непрекращающаяся экстравазация).
  • Сопутствующее повреждение влагалища или прямой кишки.
  • Повреждение шейки мочевого пузыря или ее авульсия.
  • Пациенты, которым проводят внутрикостную фиксацию сломанного таза, нуждаются в восстановительной операции на мочевом пузыре, чтобы предотвратить экстравазацию мочи и инфицирование от ортопедической металлоконструкции.
  • Отдельные пациенты, которым проводят лапаротомию по поводу других неурологических повреждений, если их состояние достаточно стабильно, чтобы провести восстановительную операцию на мочевом пузыре. В отношении разрывов мочевого пузыря следует применять чреспузырную технику их ушивания, избегая контакта с тазовой гематомой, поскольку околопузырное рассечение может привести к лишнему кровотечению, иногда представляющему угрозу жизни пациента.

Осложнения чаще всего возникают по причине поздней диагностики повреждения или несвоевременного лечения.

  • Нераспознанная экстравазация мочи: уроасцит, непроходимость кишечника, вздутие живота; дыхательная недостаточность у грудных детей; сепсис, перитонит, локализованные абсцессы.
  • Повреждения шейки мочевого пузыря, влагалища, прямой кишки, которые не были своевременно устранены; недержание, фистула, стриктура. Может потребоваться позднее проведение пластических операций.
  • Нейрогенное повреждение, ведущее к нарушению функции мочеиспускания. Обширная травма крестца, крестцовых корешков или тазовых нервов может повредить иннервацию мочевого пузыря. Когда причиной дисфункции является нейропраксия,то в течение некоторого времени периодически, возможно, потребуется проведение самокатетеризации. В некоторых тяжелых случаях повреждение крестцового сплетения может быть устойчивым, что ведет к снижению тонуса мышц мочевого пузыря и его неврогенной дисфункции.
  • Осложнения при простых разрывах мочевого пузыря возникают редко. Непрекращающаяся гематурия, инфекция мочевых путей, уменьшение объема мочевого пузыря, редко − образование псевдодивертикула мочевого пузыря или наличие осколка кости внутри мочевого пузыря при использовании консервативной терапии с помощью катетера.

Прогноз

При условии своевременного распознавания и лечения благоприятный.